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第一节 肺癌
肺癌大多数发生于各级支气管粘膜及其腺体的上皮细胞，亦称支气管肺癌，临床上则通称为肺癌。
一、流行病学与病因
流行病学概况：
近半个世纪以来，世界肺癌的死亡率以每十年增加一倍的速度在迅速地上升着。西方工业发达的英、美、法、荷兰、瑞典、西德等24个国家和地区肺癌的死亡率居恶性肿瘤的首位，我国肺癌死亡占恶性肿瘤之首位的有上海、北京、沈阳、云南个旧等市。
病因：
肺癌的病因与其他肿瘤相比，相对较为清楚。它与吸烟、职业及大气污染，环境因素有关。
1.自1939年至1963年在世界范围共进行了30多次达数万人次的回顾性调查研究证明：①吸烟者比不吸烟的人肺癌发生率高20倍；②吸烟与肺癌发生有剂量效应关系，即吸烟越多，发生肺癌的机会越多；③戒烟后可以减少肺癌的发生。最新研究表明：直接吸烟者不仅其本身受害，而且放出烟雾可造成周围的人被动吸烟而引起相同效应；母亲吸烟可影响胎儿的健康。吸烟可引起肺癌的主要原因是烟草中含有烟草焦油，3，4-苯丙芘、亚硝胺等10多种有害致癌物质。
2.职业与肺癌：某些工业生产及矿区职工肺癌的发病率较高，这可能是由于长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、铀等放射性元素有关。
3.大气污染与肺癌：流行病学调查资料表明，肺癌的分布规律是：工业发达、空气污染严重的地区高于工业不发达地区，城市居民高于农民，近郊高于远郊。这可能是与煤和石油燃烧后释放出二氧化硫、煤焦油、特别是3，4-苯丙芘等可致癌的有害气体，直接作用于和环境空气接触面积最大的肺脏，使其成为致癌因素的靶器官。
因此，应该提倡不吸咽，加强治理工矿、城市环境污染、三废处理工作。
4.肺内疾患与肺癌：肺内瘢痕或非特异性炎症的刺激，可使上皮异常增生，进而发生癌变。尘肺、矽肺、石棉肺，合并肺癌率可达15%，结核合并肺癌可达2～4%。
此外，人体内在的因素，如免疫功能低下，代谢障碍，遗传因素等与肺癌的发病有一定的关系。
二、病理
| 隐性癌 | TX | NO | MO |
| O期 | Tis | NO | MO |
| Ⅰ期 | T1 T2 | NO NO | Mo MO |
| Ⅱ期 | T1 T2 | N1 N1 | Mo MO |
| Ⅲ期A | T1 T2 T3 | N2 N2 NO，N1，N2 | Mo MO MO |
| Ⅲ期B | 任何T T4 | N3 任何N | Mo MO |
| Ⅳ期 | 任何T | 任何N | M1 |
三、肺癌诊断与鉴别诊断
临床表现：肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。癌肿在较大的支气管内生长，常出现刺激性咳嗽。癌肿增大影响支气管引流，继发肺部感染时可以有脓痰。另一个常见的症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或间断少量咯血；有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值。有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞，可以出现胸闷、气短、发热和胸痛等症状。
晚期肺癌压迫邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生：①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹声音嘶哑。③压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高。④侵犯胸膜，可以引起胸腔积液，多为血性。⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。⑥上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨上动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征。
少数肺癌，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征（杵状指、关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。这些症状在切除肺癌后可能消失。
诊断：早期诊断具有重要意义。对40岁以上人员定期进行胸部X线普查；对中年人久咳不愈或出现血痰或X线检查发现肺部块影者，应考虑肺癌的可能，进一步作周密检查。
诊断肺癌的主要方法
1.X线检查：是诊断肺癌的主要手段。中心型肺癌的X线表现，在早期可以无异常征象。当癌肿阻塞支气管，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞后，可以产生相应的肺叶或一侧全肺不张。
在断层X线片上可显示突入支气管腔内的肿块阴影、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状。纵隔淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见膈肌矛盾运动。气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角增大，相邻的食管前壁也可受压。晚期病例还可看到胸膜积液或肋骨破坏。
周围型肺癌最常见的X线表现，为肺野周围孤立性园形或椭园形块影，直径从1～2cm到5～6cm或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的毛刺。少数病例在块影内偶见钙化点。周围肺癌长大阻塞支气管管腔，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。
结节型细支气管肺癌的X线表现，为轮廓清楚的孤立球形阴影；弥漫型细支气管肺泡癌X线表现为浸润性病变，轮廓模糊，从小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎。
电子计算机体层扫描（CT）可显示薄层断面图象避免病变与正常肺组织重迭，密度分辨率高，可发现一般X线检查隐藏区（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌，对明确有无纵隔淋巴结转移很有价值，并有助于制定治疗方案。
磁共振（MRI）：又称核磁共振，其优点是容易区别纵隔，肺门血管与肿块及淋巴结，且多面成象，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况，对比分辨率好。但对于肺部由于含气高，效果不如CT，且价格昂贵，应用还不广泛。
2.痰细胞学检查：肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咯出，痰细胞学检查找到癌细胞可明确诊断，准确率可达80%以上。特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多，应连续数口重复送痰检查。
3.支气管镜检查：对中心型肺癌可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。
4.经胸壁穿刺活组织检查：对于周围型肺癌获取组织学诊断的阳性率可达90%以上，方法简单。但极少数可能产生气胸，胸膜腔感染或出血、癌细胞沿针道播散等并发症。
5.胸水检查：抽取胸水离心处理后，取其沉淀作涂片检查找癌细胞。
6.纵隔镜检查：可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取活组织作病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。阳性者，说明病变范围广，不宜手术治疗，中心型肺癌阳性率较高。
7.胸腔镜检查：经胸壁作小切口插入胸腔镜或纤维支气管镜直接观察病变范围或取活组织作病理切片检查。
8.放射性核素肺扫描检查：肺癌及其转移灶与67镓、197汞氯化物等放射性核素有亲和力。静脉注射后，在癌变部位呈现放射性核素深浓集影像，阳性率可达90%左右。但肺炎和其他一些非癌病变也可呈现阳性现象，因此必须结合临床表现和其他资料综合分析。
9.转移病灶活组织检查：晚期肺癌病例已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现皮下结节者可切取病灶组织病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。
10.开胸探查：经各种方法检查，仍未能明确病变的性质，而肺癌可能性又不能排除时，如病人全身情况允许，应作开胸探查。术中根据病变作活检或相应治疗，以免延误病情。
鉴别诊断
1.肺结核
①结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核灶。
②粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。
③肺门淋巴结核在X线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少咯血。应当注意，肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状，X线片、痰细胞学及支气管镜检，早期明确诊断，以免延误治疗。
2.肺部炎症
①支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较重，全身感染症状明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗感染治疗后症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。
②肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时X线片上表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量较多、呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织常有浸润，胸膜有炎性变。
3.肺部其他肿瘤
①肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床大多没有症状。X线片上呈现为类园形块影，密度均匀，可有钙化点。轮廓整齐，多无分叶。
②支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性多见。临床表现与肺癌相似，有刺激性咳嗽、反复咯血，X线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张，断层片可见管腔内软组织影，纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。
4.纵隔淋巴肉瘤：可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床常有发热和其他部位的表浅淋巴结肿大，X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大。对放射治疗敏感，小剂量照射后即可见到块影缩小。
四、肺癌的治疗
肺癌的治疗方法，主要有外科手术、放射疗法和药物疗法，以及这三种方法的综合应用。各型肺癌如病灶较小，尚未发现远处转移，病人全身情况较好，均应采用手术疗法，并根据病理类型和手术发现，综合应用放射疗法和药物疗法。小细胞肺癌易较早发生转移，因此，有人主张采用放射和药物疗法，但对早期病例，仍宜考虑手术和药物综合治疗。
（一）手术疗法：手术治疗的目的，是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。
肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小。对周围型肺癌，一般施行肺叶切除术；中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。有的病变，主要位于一个肺叶内，但已侵入局部主支气管或中间段支气管，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端即袖状切除。早期肺癌经手术治疗，约半数病人可获得长期生存。
手术禁忌症：①胸外淋巴结（锁骨上、腋下）转移。②远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。③广泛肺门、纵隔淋巴结转移。④胸膜转移，癌肿侵入胸壁和肋骨，虽然可以与病肺一并切除，但疗效不佳，肺切除术应慎重考虑。⑤心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。
（二）放射疗法：放射治疗是局部消除肺癌病灶的一种手段。在各型肺癌中，小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺癌最低。单独应用放疗，3年生存率约为10%。通常是将放疗、手术、药物疗法综合应用，以提高治愈率。临床上采用的是术后放疗，对未能切除的肿瘤，手术中在残留的癌灶区放置小的金属环或银夹作标记，便于放疗时准确定位。一般在术后一个月左右，病人健康情况改善后开始放疗，剂量为40～60GY，疗程为6周。为了提高肺癌切除率，有的病例可行术前放疗。晚期肺癌病例，有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征工骨转移引起剧烈疼痛以及癌肿复发的病例，也可进行姑息性放射性治疗，以减轻症状。
放疗可以引起倦乏、食欲减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化形成空洞、以及局部皮肤损伤等反应和并发症，在治疗中应予注意。
下列情况一般不宜治疗：①健康情况不佳，呈现恶病质。②高度肺气肿，放疗将会引起呼吸功能不全。③全身或胸膜、肺广泛转移者。④癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸代偿功能不全。⑤癌性空洞和巨大癌肿，后者放疗会促进空洞形成。
（三）药物疗法
1.化学疗法：低分化的肺癌，特别是小细胞肺癌疗效较好。化疗可以单独用于晚期肺癌病例，以缓解症状或与手术、放疗综合应用，以防止癌转移、复发、提高治愈率。
常用化疗药物有：环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、丝裂霉素C、阿霉素、甲基苄肼、长春新硷、氨甲嘌呤、环已亚硝脲、顺氯氨铂、噻、哌等。
2.中医中药疗法：按病人症状、脉象、舌苔应用辩证论治法进行治疗，部分病人的症状得到改善，寿命延长。
（四）免疫疗法
1.特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂，作皮下接种进行治疗。
2.非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、白细胞介素Ⅱ等以激发人体免疫功能。
第二节 肺脓肿
肺脓肿是一种肺内化脓性和有空洞形成的病变。急性肺脓肿多数可经药物治疗而愈，但如治疗不及时，不彻底，则可转为慢性肺脓肿，则需有赖于外科手术治疗。
病因及病理 肺脓肿的发生和发展，常有以下三个因素：①细菌感染；②支气管阻塞；③全身抵抗力减低。临床常见的病因有两大类：血源感染和气管感染。血源感染，主要由败血症及脓毒血症引起，病变广泛常为多发，主要采用药物治疗。气管感染主要来自呼吸道或上消化道带有细菌的分泌物，在睡眠、昏迷、酒醉、麻醉或癫痫发作、脑血管意外之后，被吸入气管和肺内，造成小支气管阻塞，在人体抵抗力减低的情况下，就会诱发肺脓肿。
支气管阻塞远侧端的肺段发生肺不张及炎变，继而引起肺段血管栓塞产生肺组织坏死及液化，周围的胸膜肺组织发生炎性反应，终于形成一个有一定范围的脓肿。脓肿形成后，经过急性和亚急性阶段，如支气管引流不通畅，感染控制不彻底，则逐步转入慢性阶段。在感染的反复发作，交错衍变的过程中，受累肺及支气管既有破坏，又有组织修复；既有肺组织的病变，又有支气管胸膜的病变；既有急性炎症；又有慢性炎症；主要表现为肺组织内的一个脓腔，周围有肺间质炎及不同程度的纤维化，相关的支气管产生不同程度的梗阻和扩张。
慢性肺脓肿有以下三个特征：①脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部；②脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通；③脓肿向外蔓延扩展，到晚期则不受肺段、肺叶界限的限制，而可跨段、跨叶、形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。
当机体抵抗力较差，病变发展较快，胸膜粘连还未牢固的时候，脓肿可穿破肺胸膜产生急性张力性脓气胸，并伴有支气管胸膜瘘。
慢性肺脓肿由于胸膜粘连，粘连中形成侧支循环，血流方向是自血压较高的胸壁体循环流向血压较低的肺循环。临床在其体表部可听到收缩期加重的连续性血管杂音。凡有此杂音者术中出血量较大，应有充分补血和止血技术方面的准备。慢性肺脓肿病人经久咳嗽、咯血、脓痰，全身有中毒症状，营养状况不良，呼吸功能受损、贫血、消瘦、浮肿、杵状指等。
症状及诊断 肺脓肿发病急剧，往往有上呼吸道感染、肺炎、支气管炎以及口腔病灶等经过。初期症状包括发冷发烧、全身不适、胸痛、干咳等。经药物治疗，急性症状有好转，但未能全部消除，逐步转为慢性肺脓肿，主要症状为咳嗽、咳脓痰、咯血、间断发热及胸痛等。其咳痰量多、粘稠、脓性、有臭味。
体格检查 患者肺部叩诊呈浊音，听诊有各种罗音及管性呼吸音，少数病例可听到胸膜粘连血管杂音。病程较久者常有杵状指。
诊断 除分析病史、症状及体格检查，必须进行X线检查。胸部平片可见肺部空洞性病灶，壁厚、常有气液面，周围有浸润及条索状阴影，伴胸膜增厚，支气管造影对有无合并支气管扩张及病变切除的范围都有很大帮助。对有进食呛咳者应行碘油或钡餐食管造影检查，明确有无食管气管瘘；若需与肺癌鉴别时需做支气管镜取活组织检查。
治疗 肺脓肿病期在三个月以内者，应采用全身及药物治疗。包括抗生素全身应用及体位引流，局部滴药、喷雾及气管镜吸痰等。经上述治疗无效则考虑外科手术治疗。
手术适应症：
1.病期在三个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者。
2.慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。
3.慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除。
4.慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治疗。
术前准备：包括改善病人全身情况，加强营养，间断输血，全身用抗生素，体位排痰，局部喷雾，气管内滴药等。经住院3～6周准备，痰量减少至每天50ml以下；痰由黄脓稠变为白粘稀薄；食欲、体重有所增加；血红蛋白接近正常，体温脉搏趋于平稳，则可进行手术。
手术范围：肺脓肿的手术难度大、出血多，病变往往跨叶，手术范围不宜太保守，尽可能不做肺段或部分肺叶切除，而多数是超过肺叶范围，甚至需要全肺切除。
手术并发症：常见的有失血性休克，支气管瘘及脓胸、吸入性肺炎、食管瘘等。
其预后，大多数慢性肺脓肿经外科治疗疗效满意，症状消失，并恢复正常工作。
第三节 支气管扩张
支气管扩张是一种慢性肺、支气管化脓性疾病。是由于长期反复呼吸道感染和支气管阻塞，使粘液脓性分泌物滞留，引起支气管壁感染，管壁肌层和弹力纤维组织破坏，代以纤维结缔组织，致支气管壁僵化和管腔扩张，这种病理改变不可恢复。故切除病肺组织是治疗支气管扩张的有效疗法。
一、病因
支气管扩张可起病于幼年儿童时期，特别是麻疹、百日咳、流感之后发生的肺炎，经久不愈，导致支气管扩张。慢性支气管炎、支气管哮喘、肺脓肿和肺结核均可引起支气管扩张，肺门淋巴结肿大（结核或非特异性淋巴结炎），可引起支气管外压阻塞，如长期不消退，同时有支气管内感染亦可能形成支气管扩张。如发生在右侧，常出现中叶支气管扩张伴中叶不张。也有部分病例属于先天性因素，此类支气管扩张多属囊性、多发、以累及一侧肺为多见，有时合并其它脏器畸形。此外选择性IgA缺乏，原发性低α球蛋白血症和先天性气管软骨缺损等均可并发支气管扩张。
二、病理
早期病理变化是支气管壁和肺泡间大量淋巴细胞集聚，向管腔内凸出，造成支气管阻塞，继而引起感染，结果首先是破坏支气管壁的弹力纤维，其次为平滑肌组织，最后为软骨，这些损伤的组织为纤维结缔组织所代替，致使支气管壁僵化和管腔扩大。支气管粘膜上皮亦丧失了排除分泌物的纤毛运动作用，扩张了的支气管成为感染分泌物瘀积的管道（柱状扩张）或囊袋（囊状扩张）。细小的支气管分支逐渐因炎症结瘢而闭塞，相应的肺部因通气受阻以及纤维化而收缩，有的呈现肺不张。
支气管扩张左侧多于右侧，下叶多于上叶，右肺中叶单独出现支气管扩张较多见。右肺下叶并中叶，右肺下叶合并舌叶多见。
三、诊断
支气管扩张的主要临床表现为：反复发作的肺部感染、脓痰或咯血。病人每日排痰量较多，痰呈黄绿色、粘液脓性，或有恶臭，有的反复多次咯血，甚至大咯血。一般病程较长，由发病至手术多在10数年。
体格检查：一般病变轻而局限者无重要体征。肺部感染较重者，或咯血期可闻及固定的哮呜音或湿罗音。全身可见到杵状指（趾）等慢性缺氧改变。支气管扩张的诊断主要依据是支气管造影，因为这种造影片可从不同角度显示病变的程度，部位和范围。一般分为柱状、囊状和囊柱状混合型三类。X线平片可见病侧肺纹理增多，或肺容积缩小，如有支气管结石，则可见钙化灶。支气管镜检查，在咯血急诊病人对于确定出血部位，决定手术治疗方案具有重要意义。
四、治疗
由于支气管扩张是一种不可逆性的病理改变，内科药物抗感染治疗支气管和肺部炎症症状虽可缓解、但不能根治。因此一旦确诊，就应手术治疗。
手术适应症：根据病史、临床表现和支气管造影明确诊断的病人，若一般情况和体质较好，又无心、肺和肾脏器质性病变，可按下列情况选择手术方式。
1.单侧一叶支气管扩张，可行肺叶切除术。
2.单侧支气管扩张，病变范围超过一个肺叶，可考虑作双肺叶或肺叶加肺段切除术。
3.一侧各肺叶都有支气管扩张，对侧无明显病变，结合病人肺功能检查分析，可考虑施单侧全肺切除术。
4.支气管扩张病变累及双侧肺叶，可根据病人情况，先用双侧肺叶同期切除和分期肺叶切除术。
5.支气管扩张大咯血病人，药物治疗仍咯血不止时，紧急作支气管镜检查，若能明确出血来自病肺者，可施行急诊肺叶切除术。
禁忌症：
1.病人一般情况差，合并心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。
2.双侧广泛性支气管扩张，心肺功能明显损害者。
3.合并肺气肿，哮喘或有肺心病的老年人。
4.支气管扩张合并急性感染，未得到控制者。
术前准备
1.除常规检查外，要送痰作细菌培养和药敏试验，据此选用有效抗生素控制感染。必须有近期支气管造影片，以了解病变程度，确定手术范围，且尽可能使其将造影剂排干净。
2.控制感染：术前2周应用抗生素控制感染，痰量多者可采用超声雾化吸入加入抗生素，或经支气管滴入抗生素。此外，尚需指导病人行体位引流排痰，至少每日起床和睡前各进行一次，每次10～15分钟，直至痰量减少至50ml/天以下。
3.改善全身情况：重度支气管扩张病人常伴贫血，低血浆蛋白症，故术前要注意补充营养，必要时输血或血浆，鼓励病人作适当体力锻炼，和呼吸运动以增强体质。
对支气管扩张进行麻醉，一个重要的问题就是术中患侧气管分泌物灌入健侧，因此除应用双腔管外，术中注意清除呼吸道分泌物。
术后并发症：主要有肺不张、支气管残端瘘，脓胸及出血等。
术后效果，一般比较满意，但也有部分症状残余，肺功能减退，仍需内科保守治疗观察。
第四节 肺包虫囊肿
肺包虫囊肿，亦称肺棘球绦虫囊肿，多发生于牧区，在我国以西北新疆、青海、甘肃和内蒙等地较为常见，亦偶见于其它地区。
病原及病理
肺包虫囊肿是犬绦虫的幼虫在人体肺内寄生所致。犬类是这种绦虫的终宿主，人、羊、猪、牛等均可能为其中间宿主。成虫寄生于犬类的小肠内，虫卵随粪便排出，经食物沾染而进入人的胃内，孵化而成幼虫。幼虫穿过胃肠壁进入门静脉，随血流至肝，形成肝包虫囊肿。如有幼虫通过肝毛细血管随血流进入小循环而至肺、则可在肺内发展成为肺包虫囊肿。
据统计，包虫囊肿位于肝的约占50～70%，位于肺的约占10～20%。
包虫囊肿生长比较缓慢，自幼虫侵入人体至形成1～2cm大小的囊肿需半年左右，继续生长，常形成为较大的囊肿。
包虫囊肿有内囊及外囊。内囊是寄生囊肿的本体，外囊是肺组织反应而形成的纤维囊壳。内囊为白色半透明的软膜，质脆弱，又分内外两层。内层为生发层，外层是无细胞结构的保护物质。生发层分泌无色清彻透明的囊液，其内面发生多数带蒂的小泡，称为生发囊。在生发囊内有无数包虫头节。有的生发层外翻或内翻，以后脱离原囊壁而形成子囊。子囊多见于肝包虫囊肿，肺包虫囊肿含子囊者较为少见。
包虫囊肿的囊液及头节对人体均属有害。由于宿主对包虫寄生产生抗体，因此如有囊液外溢则可发生过敏反应或过敏性休克。头节随囊液外溢又可在组织中发展成为继发的包虫囊肿，如肺包虫囊肿或肝包虫囊肿破入胸膜腔，则胸腔即发生多数包虫小囊。
肺包虫囊肿多为单一的，也有少数病例有多个囊肿，分布于一肺或两肺。囊肿发生于右肺者略多于左肺，这是因为右肺容量及血流量均略多于左肺，又加右肺与肝脏邻近，也可能有的肝内包虫囊肿直接侵入右肺。
症状及诊断
肺包虫囊肿有的无症状，当囊肿逐渐长大引起压迫或并发感染时，则可能有胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等症状。囊肿有时也可能破裂，有囊液或小囊进入支气管内，病人则有阵发咳嗽、发热或其他过敏反应，如休克、皮诊等。咳出物呈粘液状，并可能有囊壁的断片或子囊，状如粉皮。
X线检查是肺包虫囊肿的重要诊断方法之一。无并发感染的肺包虫囊肿，典型X线征象为圆形或椭圆形阴影，密度均匀，边缘清晰。囊肿压迫其周围肺组织并发感染则可引起肺炎或肺不张。有的囊肿可与小支气管相通，则有空气进入囊内而造成几种特殊的X线征象：如空气存留于外囊和内囊之间而使两者分离，则在X线片上可见囊肿之上有一弧形透明带，如空气进入内囊，则可见囊肿内有液面，如内囊破裂萎缩并漂浮于液面之上，则在液面上呈不规则的阴影，有的书上称之为“水上浮莲”征。
肺包虫囊肿需与支气管肺囊肿、支气管肺癌、肺内转移瘤、纵隔肿瘤以及局限型脓胸等相鉴别。
化验检查：结合病史及X线征象，化验检查对于诊断肺包虫囊肿有重要作用。常做的检查有下列各种：
（1）包虫囊液皮肤试验（Casoni氏试验）：抗原取自人体或羊体内无感染的包虫囊液，经细菌过滤器过滤后，用生理盐水稀释100～1000倍，取0.1毫升作皮内注射。五分钟后看试验结果，若注射部位皮肤丘疹超过1cm直径，即为阳性。强阳性者局部皮肤显著隆起，且有伪足。
（2）血清补体结合试验：约在50～60%病人有阳性反应。
（3）白细胞分类检查中，啫伊红白细胞有不同程度的增高。
（4）在有囊肿破裂时，痰液、胃液或胸腔积液的显微镜检查，可能发现棘球绦虫的头节，毛钩或囊壁，诊断便可确立。
上述检查以皮肤试验比较可靠，但也有时呈假阳性反应。各项检查的阴性结果均不能除外包虫囊肿的诊断，在寄生虫已死亡或囊肿已感染时，这些检查结果可能呈阴性。
治疗
肺包虫囊肿多需外科治疗。目前尚无有效的药物治疗。囊肿穿刺可能引起严重反应或并发症，应视为禁忌。
手术方法有以下几种：
（一）内囊摘除术：适用于无并发症的表浅囊肿。开胸后先探查囊肿部位，用纱布垫遮护囊肿周围组织，用空针抽出囊内液体，以使其内囊收缩，以后将外囊切开，利用预先放上的牵引缝线，将外囊切口边缘提起，由助手用吸引器吸除囊内的液体，术者以环形钳将已收缩的内囊完整取出。注意避免囊液沾染任何组织。残留的外囊腔如有小支气管孔，均应以细丝线缝合，以后用生理盐水冲洗，后用细丝线将外囊壁对拢缝合。
（二）囊肿摘除术：适用于较浅位的单纯囊肿。开胸后，显露囊肿并用纱垫保护周围组织。在囊肿外囊之外，进行剥离解剖，遇有小血管及小支气管随时予以结扎缝合，直至囊肿全部剥除，然后进行止血及缝补小支气管孔。此种方法，手术当时较麻烦，但术后肺部复张较好，无残囊存在。术中注意避免切破囊腔或损伤较大血管。
（三）肺叶或肺段切除术：如系单个囊肿，且邻近肺部有感染或因囊肿压迫而有继发病时，以行肺叶或肺段切除较为理想，治疗效果良好，并发症亦少见。
第五节 肺大泡
一、病因及病理
肺大泡一般继发于细小支气管的炎性病变，如肺炎、肺气肿和肺结核，临床上最常与肺气肿并存。因有炎性病变，小支气管粘膜有水肿，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，空气能进入肺泡而不易排出，因之肺泡内压力增高。在正常情况下，肺泡间有侧支呼吸，虽有支气管部分阻塞，肺泡内压力不致过高。但在炎症状态下，肺组织也有损坏，肺泡间的侧支呼吸消失，肺泡间隔逐渐因泡内压力增加而破裂，乃形成巨大的含气囊腔，临床上称之为肺大泡。
肺大泡继发于肺炎或肺脓肿者多见于婴幼儿，有单发的也有多发的。继发于肺结核的则多为单发，亦无明显之肺气肿同时存在。继发于肺气肿者，常为多发，除大泡之外，常伴有多数小泡。肺大泡的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮细胞组成，也可能仅为纤维性膜。大泡不断扩大，可占居一侧胸腔，压迫邻近肺组织，甚至将纵隔推向对侧，形如张力气胸。如果肺泡内压力增大，向胸膜腔破裂，所形成的大泡，其壁的一部分即为胸膜所组成，这样形成的大泡称之为胸膜下大泡。另有一些大泡容积较小，常在肺叶边缘形成串珠状，临床上称之为肺小泡，常可与巨大的大泡并存。无论大泡小泡，如有破裂，则产生所谓的自发性气胸。
二、症状及诊断
肺大泡如为单发且张力不大，则其临床症状可能并不显著。但如同时有广泛肺气肿或为多发大泡，则常咳嗽、胸闷、气短等症状。巨大的肺大泡，泡内张力较高，则多有不同程度的呼吸困难，有的病人因而失去劳动力，甚至行动亦受到限制。严重肺气肿并发肺大泡，则能促使肺原性心脏病的发生，或是加重肺原性心脏病的发展。
于并发自发性气胸时，则有突然胸痛，呼吸困难，在有严重张力气胸的病例，呼吸困难相应加重，并可出现紫绀。
肺大泡的诊断，主要有赖于X线检查，但并不可忽视病史、症状和体征。有长期慢性咳嗽病史或有支气管哮喘病史者，有明显气短或呼吸困难时，应考虑有肺大泡的存在，而应作进一步检查。小儿肺炎后突然出现明显呼吸困难者，应考虑有可能产生肺大泡。检查时肺大泡区或患侧叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失。X线检查发现肺部过度透光，见有薄壁巨大的空腔，占居一个肺段或一个肺叶，甚至整侧胸腔，内无肺纹理或仅在肺门部有些条索状影。有的为单发，有的为多发，有的在双侧发生。肺大泡常需与自发气胸作鉴别诊断。若同时存在肺气肿，则有肺气肿的X线表现，如整个肺组织透光度普遍增大，膈肌明显下移等征象。
三、治疗
对于较局限的肺大泡，病人如无明显症状，不必急于考虑外科治疗，可随诊观察，有的病人可因小支气管阻塞消除，肺大泡也可随之消失。小儿肺炎后所产生的肺大泡，在肺炎治愈后也多可自行消失，这类肺大泡一般不需要手术治疗。
肺大泡已较长期存在，而又明显影响呼吸功能者，应行外科手术治疗。肺气肿产生的肺大泡，自行消失的可能性较小，肺大泡对肺的压迫更能加重病人的负担，因此应当早行外科手术将大泡切除，以解除对肺组织的压迫，从而改善呼吸功能。同时存在着肺原性心脏病的患者，亦非手术禁忌症，我院曾有三例肺大泡病人，同时有肺原性心脏病，经外科手术切除肺大泡后，心力衰竭很快好转，呼吸功能亦得到明显改善。
肺大泡外科治疗的原则，是既要解除大泡的压力，又要尽可能保存有功能的肺组织，不可轻易进行肺切除术。常用的手术方法如下：
（一）大泡切除术：若肺组织无其它病变，应采用单纯大泡切除。先将大泡切开，由麻醉师作气管内加压使肺充分膨胀，明确病变的范围，将大泡壁切除，但适当保留一部分边缘，以备缝合泡腔之后，用以包盖缝合口。胸腔内为过度扩大及融合的肺泡，可见弥漫的肺泡漏气，若有小支气管的漏气，用细丝线加以缝合，再用细丝线或细肠线从腔底开始将腔壁对拢缝合，然后利用已保留的泡壁边缘覆盖肺表面，并用丝线严密缝合，以防止小支气管漏气。如同时有小泡存在，则可于其基底部用丝线加以结扎或缝合。
（二）肺叶切除：若大泡所在的肺叶肺组织已明显萎缩或有炎性病变，留之无益，则应作肺叶切除。
在大泡切除后，目前多主张于胸膜腔内撒入滑石粉，以产生胸膜粘连，预防术后自发性气胸，并可促进胸膜侧支循环的形成，后者可能有助于加强肺组织的营养。