第四章 一般检查

体温的高低、升高的特点及持续时间长短、对临床疾病的诊断及病情估计有重要意义。
（一）体温测量方法：通常有口腔（口表）、腋窝、（腋表）、直肠（肛表）三种测温方法。
1．口腔测温法　将消毒体温计的水银端置于被检查的舌下，紧闭口唇，放置5分钟，然后取出产读数，正常值为36。2C～37.2C。此方法准确且方便。测量前避免喝热水或冷水以免影响测温准确性。
2．腋窝测温法　将体温计水银端放入腋窝顶部、嘱受检查用上臂将体温计夹紧，放置10分钟左右；取出并读数，正常值为36C～37C。此法不易交叉感染，缺点是易受外界条件影响发生误差。
3．直肠测温法　被测者取侧卧位，将肛门体温计的圆钝端涂以润滑剂、徐徐插入肛门深达体温计的一半，放置5分钟、然后取出并读数，正常值为36。5C～37。5C。此法较上述两种方法准确、适用于重症昏迷及幼儿患者。
（二）正常体温及其变异　正常体温因特别，年龄、不同个体及昼夜变化可稍有差异。一般妇性高于男性，幼儿比成人稍高、而老年人又稍低于成人。昼夜中，清晨2～6点最低下午5～6点最高，相差不超过1C。运动、进餐后及妇女月经前或妊娠期体温均可略升高。
我国一般采用摄氏(Centigrade 缩写C)体温计、国外多采用华氏体温计，国外多采用华氏（Fahrenheit 缩写F）体温计,两者换算公式为C°=(F°-32)×5/9
F°= C°×9/5+32
摄氏与华氏相对度数
36°C = 96.8°F　37°C= 98.6°F
38°C = 100.4°F 39°C =102.2°F
40°C = 104°F　41°C = 105.8°F
异常体温可分为体温升高或过低
体温过低　指口腔温度低于正常，常见于周围循环衰竭、大出血后、高度营养不良，慢性消耗性疾病、甲状腺机能减退等疾病，以及在低温环境下暴露过久者。
体温升高（发热）指口腔温度超过37。2C以上者。临床上根据发热程度分为：
低热37。3C－38C
中等热38。1C－39C
高热39。1C－40C
过高热40C以上。
（三）体温的记录方法 要定时测量体温，发热病人每日最好测温四次，并记录于体温单上，用直线连接各次记录点即成为体温曲线。从体温曲线的特点可判定热型，对某些疾病的诊断有很大的帮助。体温曲线一般可分为三个时期。
1．上升期 从热度初升到达最高点的过程为上升期，根据上升的缓急又分为：
（1）骤升型　体温急速上升，在数小时内达到高热的极期，常伴有寒战，见于疟疾、大叶肺炎、败血症及流行性感冒等。
（2）渐升型　发病开始为低热，逐渐上升，在数日内才达到热的极期。见于伤寒、肺结核、胸膜炎等。
2. 极期　此指发热最高的一个阶段。根据极期发热持续时间及其状态可分为以下几种热型：
（1）稽留热　多为高热，体温达39C以上，持续数日或数周之久，一昼夜相差不超过1C。温度一般上午较低，下午较高 见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等。(图4-1-1)
wulizhenduanxue011.jpg稽留热
图4-1-1稽留热
（2）弛张热　亦为高热，但体温波动较大，一昼夜间体温相差可达2C以上，最低温度可降至38C以下，常见于各种败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤等。(图4-1-2)
wulizhenduanxue012.jpg弛张热
图4-1-2弛张热
（3）间歇热　体温波动于高热与正常之间，高热时体温可达39C以上，持续若干小时后降至正常，其后有一间歇期，一般相当规律地经24小时、48小时或数日后，体温又突然升高，如此反复发作，常见于疟疾、回归热等。(图4-1-3)
wulizhenduanxue013.jpg间歇热
图4-1-3间歇热
（4）波浪热　体温逐日上升，达到高热程度后，持续若干时日，再逐渐降至正常，经过数日后又重发作，如此互相交替，常见于布氏杆菌病、淋巴瘤等。(图4-1-4)
wulizhenduanxue014.jpg波浪热
图4-1-4波浪热
（5）不规则热　体温高低不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒、风湿热，结核、肺部感染及恶性肿瘤。(图4-1-5)
wulizhenduanxue015.jpg不规则热
图4-1-5不规则热
（6）颠倒热型　上午发热，下午退热，或白天体温正常、晚上高热者如丝虫病。
（7）长期低热　指口表体温介于37。3C－38C之间，持续两周以上此型有时呈周期性与季节性，除见于各种慢性感染、肝炎、风湿热、甲状腺机能亢进、贫血等外、可见于体温中枢调节功能障碍及植物神经功能紊乱所致功能性低热。
3．下降期　为体温自然的极期下降到正常的过程，根据退热的渐骤又分：
（1）骤退型　体温在数小时内迅速降至正常或低于正常水平常伴有大汗，可见于大叶肺炎、疟疾、肾盂肾炎等。
（2）渐退型　体温于数日内逐渐降至正常，可见于伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病等。
（四）测量体温时应注意事项：
1．测温前应将体温计汞柱甩降35C以下。
2．腋窝测温时，移去附近的冰袋、热水袋等影响局部温度的物品，需擦干汗液，如有汗液可使腋温度降低影响测温结果准确性。
3．消瘦、病情危重及神智障碍患者不能夹紧体温计时、需协助夹紧。
4．测温前勿用冷热水漱口或以冷热毛巾擦拭腋部、以免影响结果准确性。
5．如对所测体温有疑问时，应注意患者的脉搏、呼吸的变化是否与体温的上升一致。一般体温每升高1C脉搏每分钟增加10次左右，呼吸增加约4次，必要时进行复查。

三、呼吸
正常人呼吸节律均匀、浅深适宜、平静呼吸时，每分钟16～20次，呼吸与脉搏的比例为1：4。新生儿呼吸较快，每分钟约44次，随着年龄增长而减少。正常人在情绪激动、运动、进食、气温增高时呼吸增快，休息睡眠时减少。检查呼吸时要注意频率、节律和深度的变化。
（一）呼吸频率的改变
1．呼吸增快　成年人呼吸每分钟超过24次为呼吸增快。见于发热，心、肺疾病，严重贫血及甲状腺机能亢进等。
2．呼吸缓慢　呼吸每分钟少于10次者为呼吸缓慢，见于呼吸中枢受抑制时，如药物中毒、颅内压增高等。
（二）呼节律的改变
1．潮式呼吸　又称陈一斯呼吸。为一种周期性呼吸频率及深度的改变。呼吸由浅慢而趋深快，再由深块到浅慢而后暂停。呼吸暂停可达半分钟之久，又开始上述的周期性呼吸。呼吸暂停时，病人可陷入沉睡状态。轻度的潮式呼吸亦可见小儿及老年人熟睡时，无临床意义。(图4-1-6)
wulizhenduanxue016.jpg潮式呼吸
图4-1-6潮式呼吸
2．间停呼吸：又称比奥呼吸。为有规律的呼吸与突然呼吸暂停相间的间断呼吸，呼吸深度常一致不变。也可表现为呼吸的深度及频率呈不规则改变，并伴短暂呼吸暂停。（图4－1－7）
wulizhenduanxue017.jpg间歇呼吸
图4－1－7　间歇呼吸
上述两种异常呼吸是由于呼吸中枢的兴奋性降低所致，只有当缺氧加重、二氧化碳潴留到一定程度，才能兴奋呼吸中枢，使呼吸恢复或加强；当呼吸增强二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去兴奋，呼吸再次减弱，乃至暂停。此种呼吸多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，多在呼吸完全停止前出现。
（三）呼吸深浅的改变
1．深大呼吸（又称库司莫呼吸）呼吸深而长，可伴有鼾音。为呼吸中枢受到强裂刺激所致，见于尿毒症或糖尿病酸中毒。
2．鼾音呼吸　由于气管或大支气管内有较多的分泌物贮积，当呼气时往往发生一种粗糙的鼻音。见于昏迷状态或濒死者，以脑出血昏迷者更常见。
3．点头呼吸　呼吸不规则，患者的头随呼吸和吸气上下摆动作点头状、多见于极度衰弱或濒死患者。
4．浅表呼吸　呼吸浅表而缓慢，见于休克、脑膜炎及意识丧失者。浅而快的呼吸多发生于急性胸膜炎、肋骨骨折等剧烈胸痛时。
5．叹息样呼吸　患者自觉胸闷，常间断性呼出一口长气，可减轻症状、多见于神经衰弱患者。
6．哮喘性呼吸　在呼吸道阻塞性疾患时，气流呼出不畅、呼气时间延长，并伴有哮喘音，呈呼气性困难，见于支气管哮喘及阻塞性肺气肿患者。

推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力称为血压。临床上所谓的血压系指动脉血压而言，代表周身循环（体循环）的血压，心室收缩时动脉内压力最高，称收缩压；心室舒张时，动脉内压力逐渐下降到最低，称舒张压。收缩压与舒张压之差，称为脉压差。血压的高低主要取决于外周血管阻力、大动脉壁的弹性、心搏出量及心肌收缩力。 （一）测量方法 目前临床上测量血压均采用间接的方法，即用血压计来测量，常用的血压计有汞柱式及弹簧式两种(图4-1-8、4-1-9)，前者较准确，后者较方便，而电子血压计则可直接显示血压数字，使用方便。常用血压计由三部分组成、橡皮袖带（成人型宽12－14厘米），橡皮气球及压力表，压力表以毫米汞柱为单位。测量血压时受检者取坐位或仰卧，上肢血压多取肱动脉检查，肱动脉与血压计均应与右心房同高，测量前先将袖带内空气完全放出，将袖带缠于上臂、下缘距肘窝约2－3cm，然后将手指置放在肱动脉处，橡皮气球打气至肱动脉搏动消失时，再将压力提高4kPa或30毫米汞柱然后将听诊器胸件轻轻放在手指触及的肱动脉处，此时徐徐放气使压力下降，当听到第一个声音时，压力表上的读数即为收缩压；继续放气，声音逐渐增强音调变高，然后突然减弱变为低沉，常随着很快消失。一般读取动脉搏动音突然变为低沉时的压力值为舒张压(图4-1-10)。也可采用触诊法测量；袖带注气时，将手指触桡动脉搏动至搏动消失时，再继续打气将压力提高2．7～4kPa或20－30毫米汞柱。徐徐放气至脉搏重新出现时，压力表上读数即为收缩压，触诊法不能测出舒张压为其缺点。测量血压时，一般为右上肢为准。连续测2－3次，取其最低值，临床上均采用听诊法测量，血压记录用收缩压／舒张压表示，单位为毫米汞柱、新的法定单位改用千帕(kpa)，1毫米汞柱相当于0．1333千帕(kpa)(图4-1-1)。在某些疾病如主动脉缩窄时，上下肢血压右有明显差异，此时尚须加测下肢血压，方法同前，嘱受检者取俯卧位、橡皮袖带缠于大腿部、下缘距月国窝上3厘米。用听诊法测月国动脉压力，为下肢血压。 wulizhenduanxue018.jpg用汞式血压计测量上肢血压 图4-1－8　用汞式血压计测量上肢血压 wulizhenduanxue019.jpg弹簧式血压计 图4-1－9　弹簧式血压计 wulizhenduanxue020.jpg收缩压及舒张压示意图 图4-1-10收缩压及舒张压示意图 （二）血压的速范围及其变异 1．正常血压 正常成人收缩压为12kPa－18.7kPa或90－140毫米汞柱舒张压在8.0－12kPa脉压差为4.0－5.3kPa。40岁以后收缩可随年龄的增长而升高，新生儿收缩压平均为6.7－8.0kPa，舒张压4.0－5.3kPa。1岁以上小孩可用下列公式计算：收缩压＝80+（年龄乘以2）毫米汞柱，舒张压相当于收缩压的2／3。正常情况下，两上肢血压相差可达1．3－2.7kPa，下肢血压比上肢高2.7－5.3kPa，坐位收缩压较卧位低1.3kPa舒张压反高0.8kPa(或6毫米汞柱)。 表4-1-1mmHg-kpa 换算法

mmHg	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9
0	-	0.1	0.3	0.4	0.5	0.7	0.8	0.9	1.1	1.2
10	1.3	1.5	1.6	1.7	1.9	2.0	2.1	2.3	2.4	2.5
20	2.7	2.8	2.9	3.1	3.2	3.3	3.5	3.6	3.7	3.9
30	4.0	4.1	4.3	4.4	4.5	4.7	4.8	4.9	5.1	5.2
40	5.3	5.5	5.6	5.7	5.9	6.0	6.1	6.3	6.4	6.5
50	6.7	6.8	6.9	7.1	7.2	7.3	7.5	7.6	7.7	7.9
60	8.0	8.1	8.3	8.4	8.5	8.7	8.8	8.9	9.1	9.2
70	9.3	9.5	9.6	9.7	9.9	10.0	10.1	10.3	10.4	10.5
80	10.7	10.8	10.9	11.1	11.2	11.3	11.5	11.6	11.7	11.9
90	12.0	12.1	12.3	12.4	12.5	12.7	12.8	12.9	13.1	13.2
100	13.3	13.5	13.6	13.7	13.9	14.0	14.1	14.3	14.4	14.5
110	14.7	14.8	14.9	15.1	15.2	15.3	15.5	15.6	15.7	15.9
120	16.0	16.1	16.3	16.4	16.5	16.7	16.8	16.9	17.1	17.2
130	17.3	17.5	17.6	17.7	17.9	18.0	18.1	18.3	18.4	18.5
140	18.7	18.8	18.9	19.1	19.2	19.3	19.5	19.6	19.7	19.9
150	20.0	20.1	20.3	20.4	20.5	20.7	20.8	20.9	21.1	21.2
160	21.3	21.5	21.6	21.7	21.9	22.0	22.1	22.3	22.4	22.5
170	22.7	22.8	22.9	23.1	23.2	23.3	23.5	23.6	23.7	23.9
180	24.0	24.1	24.3	24.4	24.5	24.7	24.8	24.9	25.1	25.2
190	25.3	25.5	25.6	25.7	25.9	26.0	26.1	26.3	26.4	26.5
200	26.7	26.8	26.9	27.1	27.2	27.3	27.5	27.6	27.7	27.9
210	28.0	28.1	28.3	28.4	28.5	28.7	28.8	28.9	29.1	29.2
220	29.3	29.5	29.6	29.7	29.9	30.0	30.1	30.3	30.4	30.5
230	30.7	30.8	30.9	31.1	31.2	31.3	31.5	31.6	31.7	31.9
240	32.0	32.1	32.3	32.4	32.5	32.7	32.8	32.9	33.1	33.2
250	33.3	33.5	33.6	33.7	33.9	34.0	34.1	34.3	34.4	34.5
260	34.7	34.8	34.9	35.1	35.2	35.3	35.5	35.6	35.7	35.9
270	36.0	36.1	36.3	36.4	36.5	36.7	36.8	36.9	37.1	37.2
280	37.3	37.5	37.6	37.7	37.9	38.0	38.1	38.3	38.4	38.5
290	38.7	38.8	38.9	39.1	39.2	39.3	39.5	39.6	39.7	39.9
300	40.0	40.1	40.3	40.4	40.5	40.7	40.8	40.9	41.1	41.2
310	41.3	41.5	41.6	41.7	41.9	42.0	42.1	42.3	42.4	42.5
320	42.7	42.8	42.9	43.1	43.2	43.3	43.5	43.6	43.7	43.9
330	44.0	44.1	44.3	44.4	44.5	44.7	44.8	44.9	45.1	45.2

正常人的血压常受各种环境因素的影响而变动，尤以收缩压明显，早晨血压较低，晚上、劳动及饱餐后较高，高热环境中血压可下降，而在寒冷环境中血压则上升。此外，情绪激动，紧张、恐惧、吸烟、疼痛等均可使血压上升。 2．病态性血压升高成人收缩压在21.3kPa或以上，舒张压在12.7kPa或以上者称为高血压；血压值在上述正常值与高血压值之间者，称为临界性高血压。因舒张压受环境的影响较小，故舒张压升高在临床上有更重要意义。 3．收缩压与舒张压均升高者可见于：原发性高血压、急性及慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等。收缩压升高而舒张压正常或稍减低者，可见于主动脉硬化，主动脉瓣关闭不全，甲状腺机能亢进等。 4．病态性血压降低　一般收缩压低于10.7kPa，舒张压低于8.0kPA时称为低血压。但有些青年妇性生理血压就在10.7／8.0kPa左右，因此需结合患者以往的血压基础来判断。低血压多见于周围循环衰竭、急性心肌硬塞、急性心力衰竭、急性心包填塞、肾上腺皮质功能减退等。 脉压差的改变　脉压差增大见于主动脉瓣关闭不全、高血压病、主动脉硬化症、甲状腺机能亢进、严重贫血等。 脉压差减小见于低血压、心包积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、重度心力衰竭等。 此外，上下肢血压相差显著者见于多发性大动脉炎、主动脉缩窄、此时往往上肢血压升高而下肢血压降低或测不出；两上肢血压明显不等者，可见于动脉瘤、多发性大动脉炎等。 （三）注意事项 1．测量血压前一般应使受检者安静休息5－10分钟后再进行检查，测量时应脱去过紧的衣袖，以免阻碍血流，影响测量的准确性。 2．测量前，血压计的汞柱平面应放至0点，血压计的汞柱应直立不可偏斜。 3．气袖带不能过窄，不宜缠得过紧或过松，听诊器不应放在气袖下进行听诊。 4．每次测血压至少进行两次，以便校对，重复测量时，应将压力计的汞柱平面（或指针）回到0点，并使患者手臂舒适片刻后再测量。

发育状况　发育正常与否，根据年龄、性别、智能和身高、体重、第二性征之间关系是否相称；头颅大　小、颈、胸、腹、关节、四肢有无畸形来衡量，一般分发育正常与不正常两类。正常发育的人，胸围约等于身高的一半，两上肢平展的长度等于身高，坐高约等于下肢的长度。发育不正常一般与营养及内分泌功能障碍有关，如维生素D缺乏所致的佝偻病，幼年甲状腺功能减退的呆小症，垂体功能障碍性侏儒症、巨人症、肢端肥大症等。
营养　营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断，大致可分为良好、中等与不良三种。
（一）良好　精神饱满，皮肤有光泽，皮下脂肪丰满而有弹性，粘膜红润，肌肉结实有力，毛发指甲有光泽，肋间隙及锁骨上窝平坦。
（二）不良　精神萎糜，皮肤干燥无光泽，皮下脂肪菲薄无弹性，粘膜苍白，肌肉松驰无力毛发稀少、指甲粗糙而光泽，肋间隙及锁骨上窝凹陷。
（三）中等　介于上述两者之间。
营养不良多见于摄食不足、消化功能障碍、慢性消耗疾病、如神经性厌食、慢性肠胃道、肝、肾疾病，以及长期活动性结核病、恶性肿瘤、代谢性疾病如糖尿病、甲状腺机能亢进等疾病，引起体重减轻消瘦、极度消瘦者称恶病质。体内脂肪过我积聚、体重增加超过标准体重20％以上者为肥胖，与摄食过多、内分泌疾病、家族遗传等有关。全身脂肪分布均匀，无异常疾病者称单纯性肥胖，常有家族遗传倾向。继发性肥胖如肾上腺皮质功能亢进所致的向心性肥胖、状腺功能低下的粘液性水肿等。
体型　根据个体身高、体质之间的比例不同，临床将人体分为正力型、无力型、超力型三类(图4-1-11)。
图4-1-11三种体型
（一）正力型　身高与体重呈正常比例关系。
（二）无力型　身材细长、四肢较长、颈细肩窄，胸廓扁平狭长，腹上角呈锐角。
（三）超力型　身材较矮而粗壮、颈粗短、肩平、面红、胸廓宽阔、腹上角呈纯角。
超力型　身材较矮而粗壮、颈粗短、肩平、面红、胸廓宽阔、腹上角呈钝角。超力型与无力型并不一定表示病态，正力型也非均代表健康，仅是一种相对的体型分类，一定程度地反映身体的发育营养状况。

意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的反应状态。正常人意识清晰、反应敏锐准确、思维合理，语言清晰、表达能力正常；凡影响大脑功能活动的疾病会引起不同程度的意识改变，如兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力不佳或失常、情感活动异常、无意识动作增加等，此种状态称为意识障碍（distarbance of consc ousnsess）。根据意识障碍的程度可分为：
（一）意识模糊　是意识轻度障碍的表现。对自己与周围事物漠不关心，反应迟钝，答话缓慢且多不符合实际，定向力障碍，对时间、人物、地点认识不正确。
（二）谵妄　表现为意识模糊伴知觉障碍（幻觉、错觉）和注意力丧失。如烦燥不安，活动增多，对刺激反应增强，语无伦次，错觉、幻觉及妄想等精神异常表现。
（三）嗜睡　是一种病理性的倦睡，表现为持续的、延长的睡眠状态，轻声呼叫可唤醒，醒后能暂时清醒，回答问题及配合检查，便反应迟钝，动作不协调，一旦刺激去除后，又很快入睡。
（四）昏睡　患者呈深度的睡眠状态，大声呼叫或强刺激方能唤醒，但意识仍模糊，反应迟钝，答非所问，且短时间内又很快入睡，反射一般无显著改变。
（五）昏迷　重度意识障碍，意识完全丧失，根据昏迷程度可分为：
浅昏迷　患者对周围事物无反应，不能回答问题，但眶上压痛，角膜反射、瞳孔对光反射尚存在。
深昏迷　意识完全丧失，任何刺激均不能使患者醒转，肌肉松弛、感觉与反射消失，大小便失禁。
去皮质状态　患者貌似清醒，眼睑开闭自如，眼球活动，常睁眼凝视，对自身与外界环境毫无理解及意识反应，大小便失禁，对痛刺激反应存在，角膜反射、瞳孔对光反射等均存在，四肢张力增高，可有自发性或反射性的去皮质强直、病理征阳性、因有睡眠和觉醒周期而异于昏迷。

（一）面容与表情 健康人面色红润表情自然、患者病后可出现某些病态，面容与表情常反映病人的精神状态与病情程度。某些疾病常具有特殊面容与表情、对疾病诊断有一定帮助。
1．急性面容　面部因发热而潮红、口唇红面干燥或有疱疹，前额及颊部往往出汗，并有烦躁不安。常见于急性传染病、大叶肺炎等。
2．慢性面容　面容枯槁、苍白或灰暗，眼窝凹陷、目光暗淡、表情抑郁、头发干枯无光泽。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等。
3．贫血面容　面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。
4．容 眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、有惊愕表情、兴奋不宁、烦燥易怒，见于眼状腺能亢进症。(图4-1-12)
wulizhenduanxue021.jpg甲状原机能亢进面容
图4-1-12甲状原机能亢进面容
wulizhenduanxue022.jpg肢端肥大症面容
图4-1-13肢端肥大症面容
5．粘液水肿面容　面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，唇舌变厚、眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。
6．二尖瓣面容　两颊呈暗紫红色，口唇紫绀，常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。
7．垂危面容　面色苍白或灰暗、眼窝及颊部下陷、颧骨突出，两眼无神、额部冷汗，见于大出血、严重休克、脱水、急性脑膜炎等。
8．痉笑面容（或苦笑面容）发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈一种特殊痛苦病态，见于破伤风。
9．肝病面容面部消瘦呈黯黄色，眼窝下陷，双目无神，表情忧虑。见于晚期肝硬变及肝癌等。
10．肢端肥大症面容　头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。见于肢端肥大症。(图4-1-13)
11．满月面容　面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。
此外，尚有大脑发育不全的疾呆面容，肾病性的水肿面容等。
（二）语态患者说话的语音及声调的变化也能提示疾病的性质。如声音嘶哑可能由于喉炎或喉返神经麻痹所引起。语音微弱是疾病危的表现：语无伦次，哭笑无常多是精神障碍所致.呻吟、呼叫常为疼痛不适的表示。

（一）体位
不同的疾病及意识状态使患者主动或被动地采取不同的体位（posit on ）。根据不同体位对某些疾病的诊断具有一定意义。常见有：
1．自动体位身体活动自如不受限制，见于轻型患者或一般情况良好的患者，也有部分患者病情虽严重而体位仍不受限制。
2．被动体位不能自己随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失的人。
3．强迫体位（compulsiveposition）由于某种疾病或为减轻痛苦，被迫采取一定的体位。常见的强迫体位有以下几种：
（1）强迫仰　位患者仰 ，双腿蜷曲，借以减轻腹肌的紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。
（2）强迫仰　位患侧位者常以患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。健侧位系以健侧向下，见于大叶肺炎、气胸等。
（3）强迫俯位脊柱疾病患者为减轻脊背肌肉紧张常被迫采取俯位。
（4）强迫坐位（端坐呼吸orthopnea）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。另一种强迫坐位是前倾坐位，患者坐于床上，上身前倾，双手支持头部，见于心包积液或纵膈肿瘤。
（5）强迫蹲位（squatting）患者往往在步行不远或在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。
（6）角弓　反张（opisthotonos）患者颈及脊背肌肉强直，以致头向后仰，胸腹前，背过伸，躯干呈形，见于破伤风及小儿脑膜炎。(图4-1-14)
（7）强迫立位常见于肛门周围脓肿，或痔疮疼痛不能坐位者。
（8）辗转体位因疼痛辗转反侧，坐不安，见于胆绞痛，肠绞痛者。
wulizhenduanxue023.jpg角弓反张
图4-1-14角弓反张
（二）姿势与步态
健康人躯干端正，动作自如，步态稳健。在某些疾病时，可引起异常的姿势与步态，如脊柱、四肢疾病患者因病变或疼痛而弯腰、背或跛行。走路时身体左右摇摆似鸭状步态，见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位等。小脑疾患、酒精中毒者行走时躯干重心不稳，步态紊乱呈醉酒状。起步后小步急速趋行，身体前倾的慌张步态见于震颤性麻痹患者。共济失调步态表现为行走时将足高抬，骤然落下，双目向下注视，两脚间距较宽，闭目时摇晃不稳，见于脊髓痨患者。

某些疾病患者的呼吸，呕吐物及各种排泄物如汗液、痰液、尿、粪及脓液有一定的特殊异常气味，通过嗅诊气味可为临床提供重要的诊断依据。
（一）呼吸气体
饮酒后或醉酒者的呼吸气中散发浓烈酒味；糖尿病酮中毒病人有特殊的烂苹果味；敌敌畏中毒可有刺激性蒜味；肝昏迷患者有肝臭；尿毒症患者有尿的气味。
（二）呕吐物
含有胃酸的呕吐物常散发酸味；胃排空困难，食物在胃内滞留过久，发酵可有很浓的酸味或臭蛋味；小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物有粪臭味；醉酒者呕吐物中有酒味。
（三）汗液
正常人汗液无强烈刺激性气味，在活动性风湿病患者或长期服用水扬酸、阿斯匹林等解热镇痛药物时可闻酸性汗味；臭汗症者汗液有特殊狐臭味。
（四）痰液
大量咯血者痰带血腥味；支气管扩张、肺脓肿患者的脓性痰常有恶臭。
（五）尿液
膀胱炎及尿潴留患者，尿在膀胱内为细菌发酵，所排出的尿呈浓烈的氨味；糖尿病酸中毒者，尿中有酮体，可呈苹果味。
（六）粪便
慢性胰腺炎或肠吸收不良的患者，粪便有恶臭；直肠癌溃烂时，粪便有特殊难闻的腐臭气味；细菌性痢疾粪便有腥臭味。
（七）脓液
气性坏疸者脓液常有恶臭，大肠肝菌感染者有粪臭。

皮肤病变表现在颜色、弹性、温度的改变，以及有无皮疹、出血点、溃疡、瘕痕等方面；它可以是局部病变，也可是全身的。既反映皮肤本身疾病，也往往是全身各系统疾病表现的一部分。检查皮肤应在自然光线下进行，除检查外露皮肤，还应检查躯干皮肤和口腔粘膜，不仅要视诊还应配合触诊获得全面印象，方能得到正确的诊断。

皮肤的颜色与毛细血管的分布，血液充盈度，色素量的多少及皮下脂肪的厚薄有关。中国人健康的皮肤是微黄略透红润，室外工作者略黑。常见的异常变化有以下几种：
（一）苍白（pallor）全身性皮肤苍白最常见的原因是各种原因贫血，末梢毛细血管痉挛或充盈不足，例如寒冷、惊恐、休克等，贫血性苍白不仅皮肤而且口唇、睑结合膜均呈苍白、局部性苍白主要发生于四肢未端如雷诺（Raynaud）病、血栓闭塞性脉管炎。
（二）发红（redness）：与毛细血管扩张充血、血流加速及增多有关。临床上见于各种发热性疾病、阿托品中毒、CO中毒及真性红细胞增多症。皮肤感染、烫伤、日晒可引起局部皮肤发红，并常伴有局部肿、痛、热。
（三）紫绀（cyanosis）：皮肤粘膜呈青紫色。产生的原因主要由于毛细血管内血液中还原血红蛋白的含量增加超过50g/L，或出现变性血红蛋白所致。紫绀最易见于皮肤色素少，毛细血管丰富的浅薄部位，如口唇、鼻尖、颊部、耳壳有及甲床等处。
（四）黄染（Stainedyellow）：皮肤粘膜发黄。产生的原因是血中胆红素增多，其浓度超过34。2umol/L。如肝脏和胆道疾病所致铁黄疸、溶血性贫血、充血性心力衰竭、先天性胆红素代谢和排泌障碍、胰头癌等均可出现黄疸。此外过多食用胡罗卜、南瓜、桔子汁等类食物可使胡罗卜素（carotene）在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。长期服用带有黄色的药物如阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显，离角膜愈远则黄染愈浅为其特点，以与黄疸鉴别。
（五）色素沉着（pigmentation）：系因表皮基底的黑色素增多，致使皮肤的色泽加深，可为全身性或局部性。全身广泛性的肤色增深，临床常见于慢性肾上腺皮质功能减退患者，尤以暴露、磨擦及正常有色素沉着部位最变明显。先天性血色素病、长期服用铁剂、多量输血、黑热病、疟疾及癌的晚期，均可有不同程度的皮肤色素沉着。放射治疗亦可使局部皮肤色素沉着。
此外，妇女妊娠期，在面部、乳头乳晕、腹部白线及外阴部可有色素增加。老年人全身或面部也可发生散在的色素斑片，称为老年斑。
（六）色素脱失　正常皮肤含有一定量的色素，是由于苯丙氨酸在体内经氧化酶催化生成酪氨酸，再经酪氨酸酶催化生成多巴（二羟苯丙胺酸），最后生成黑色素。色素脱失是因酪氨酸酶缺乏所致。常见的有白化病、白癜、白斑。
白化病（albinismus）为皮肤、毛发均呈白色。
白癜（vtiiligo）为限局性皮肤色素脱失，为进展缓慢而无症状的多形性。大小不等的色素失斑片。
白斑（leukoplakia）发生于口腔粘膜与女性外阴部的圆形或椭圆形色素脱失斑片，发展较快，可能发生癌变。

皮疹（skineruption）多为全身性疾病的表现之一，是临床诊断某些疾病的重要依据。皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不相同。不同疾病的皮疹形态及出现规律有一定的特异性，因此检查时应注意皮疹出现的先的顺序与消退的时间、皮疹分布部位、形态大小、颜色、压之是否退色、是否隆起、有无脱屑等。常见的皮疹有下列几种：
斑疹（maculae）局部皮肤发红，界限分明，一般不隆起皮面，可见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹。
丘疹（papules）局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。
斑丘疹（maculopaulac）隆起的丘疹伴有周围皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹伤寒等。
玫瑰疹（roseolas）直径2～3mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持续3～5天消退，常见于伤寒。
荨麻疹（urticaria）又称风疹块（wheals），皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒故常伴有搔痕，是速发的皮肤变态反应所致，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。
皮肤脱屑（desquamation）正常皮肤表层不断角化和更新可有少量皮肤脱屑。大量脱屑则为异常疾病所致。如麻疹可有米糠样脱屑，猩红热有片状脱屑，银屑病有银白色鳞状脱屑。

皮肤或粘膜下出血是常见的皮肤病变。出血程度与面积视不同疾病而异。出血直径小于2mm者称为出血点（petechia）；直径3～5mm者为紫癜（purpura）；直径5mm以上者为瘀斑（ecchymosis）；如血液溢出于血管外，使该部皮肤隆起者为血肿（hematoma）。皮肤粘膜出血见于血液病（血小板减少性紫癜、血友病、白血病）、严重感染（败血症、流脑）、维生素丙缺乏或创伤。
出血点常应与皮肤上红色血管痣鉴别。出血点不隆起、而血管痣稍突出皮面。出血点可随时间而逐渐退色、血管痣一般不改变。

蜘蛛痣（spiderangioma）是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名。小者如大头针帽，大者直径可达1cm以上，其中心稍隆起，如用大头针帽按压中心红斑，则其周围毛细血管退色，移去压力后即复原，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手、面颈部、前胸部及肩部等处。产生原因一般认为与肝脏对体内雌激素灭能减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬变。有时也见于妊娠期妇女及健康人。（图4－2－1、4-2-2）
wulizhenduanxue024.jpg蜘蛛痣的解剖示意图
图4-2-1蜘蛛痣的解剖示意图
wulizhenduanxue025.jpg肝硬变病人的蜘蛛痣
图4-2-2肝硬变病人的蜘蛛痣

皮肤的温度（temperature）通常可用手掌心摸测额部或全身皮肤，可粗略判断有无发热。全身皮肤温度升高见于各种发热的疾病；局部皮肤温度增高者见于局部炎症。
皮肤湿度（humibity）与汗腺分泌功能有关，正常健康人的植物神经功能因人而异。有的人皮肤较潮湿，而另一些人则较干燥。在气温高、湿度大的环境里出汗增多是一种生理调节功能。而在疾病情况下，出汗过多或无汗则具有诊断意义。皮肤湿润多汗者见于甲状腺机能亢进、发热的退热期、风湿病及结核病活动期、皮肤冰冷而潮湿者见于周围循环衰竭、皮肤异常干燥者见于维生素A缺乏症、严重脱水及粘液性水肿等。

皮肤的光滑度（smoothness）随年龄、性别、职业而异。在某些疾病，如维生素A缺乏症的皮肤干燥、粗糙、且在毛囊部有角化性丘疹，大腿、臂部及臀部多见；烟酸缺乏所致铁糙皮病常以手背、足面及颈项等处皮肤为明显；粘液性水肿的皮肤常增厚变粗；局部性的皮肤增厚见于皮肤慢性感染（表皮癣菌病）及局部刺激（胼胝）等。

皮肤的弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙液体量多少有关。儿童青年人皮肤有弹性，老年人皮肤组织萎缩、皮下脂肪减少则弹性较差。检查方法是用食指和拇指将手背或前臂皮肤提起后放松，正常人皮肤富有弹性，在放手后，皮肤皱折迅速展平，恢复原状。弹性减弱时，皱折展平缓慢。重度营养不良、慢性消耗疾病、严重脱水者皮肤弹性显着减退或完全消失。

水肿（edema）是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致。重度水肿可见皮肤紧张发亮，轻度水肿视诊不易发觉，需用手指加压局部有无凹陷来发现，若局部出现凹陷，且须经一定时间始能平复称凹陷性水肿。粘液性水肿及象皮肿者虽也表现组织明显肿胀，但指压后并无凹陷，可资鉴别，根据水肿的程度，可分为轻、中、重三度。
轻度：仅见于皮下组织疏松部或下垂部位，如眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，并平复较快。
中度：全身组织均可见明显肿胀，指压后可出现明显或较深的凹陷，并平复缓慢。
重度：全身组织严重水肿，低部位的皮肤紧张发亮，甚至液体可随创口渗出，此外在胸腔、腹腔、鞘膜腔内亦见有积液，外阴部亦可见严重水肿。

皮肤溃疡（ulcer）常见于原因有创伤性、感染性及癌性，要注意溃疡大小、形状与部位。
皮肤瘢痕（scar）皮肤外伤、手术或病变愈合后，新的结缔组织和上皮细胞增生的斑块，代替失去的皮肤组织。也常为曾患过某些疾病提供证据，如天花、淋巴结核、某些手术等。

检查皮肤时应注意有无皮下结节（subcutancous nodules）和肿块（mass），并注意其大小、深度、硬度、压痛及移动度。风湿性皮下结节多见于肘、膝、踝的肌键附着处及骨质隆起的皮下，呈圆形或椭圆形，无压痛或轻压痛。皮肤黄色瘤多见于眼睑或内眦附近及手背等处。此外，皮下良性的肿瘤有皮下脂肪瘤、神经纤维、皮下寄生虫结节（如肺吸虫、囊虫病）、皮下的恶性肿瘤有鳞状细胞癌、何杰金病及白血病等。

毛发（hair）的分布、色泽及多少等改变对临床诊断有辅助意义。正常人的头发分布均匀有光泽，多少因人而有个体差异，并随着年龄增加可发生变化，如中年后的秃顶、光泽减退或苍白；病理性脱发常见于伤寒病后、粘液性水肿及应用抗癌药物如环磷酰胺等，可引起弥漫性脱发；脂溢性皮炎引起头顶部局限性脱发；神经营养障碍常致大小不等的圆形斑秃；麻风、梅毒患者眉毛与头发同时脱落；内分泌疾病如席汉综合征不仅眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落；柯兴综合征（肾上腺皮质功能亢进）毛发生长异常增多，女性患者出现类似男性毛发的分布及生长胡须。

人体淋巴结约有600～700个，临床上一般只能检查身体各种表浅的淋巴结。健康人表浅淋巴结很小，直径不超过1厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织粘连。
表浅淋巴结呈组群分布，每一组群淋巴结接受一定部位的淋巴液。如耳、乳突区的淋巴结接受来自头皮的淋巴液；颌下淋巴结群接受口底、颊粘膜、齿龈等处淋巴液；颏下淋巴结群收颏下三角区内组织、唇和舌部的淋巴液。颈深部淋巴结收集鼻咽、喉、气管、甲状腺等处淋巴液；右锁骨上淋巴结接受气管、胸膜、肺等处淋巴液；左锁骨上淋巴结接受食道、胃肠等器官的淋巴液。躯干上部、乳腺、胸壁等是淋巴液回流入腋窝淋巴结；下肢、会阴部淋巴液回流入腹股沟淋巴结。当身体某部位发生炎症或癌肿时，微生物或癌细胞可沿淋巴管蔓延，到达该器官或该部的淋巴结，引起淋巴结肿大，压痛，因而对疾病诊断有重要意义。（图4－3－1）。
wulizhenduanxue026.jpg颈部淋巴结群
图4-3-1颈部淋巴结群
检查淋巴结时，一定要按顺序进行，以免遗漏，一般可自枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟直至月国窝等处淋巴结。检查颌下，颏下淋巴结时，应让病人头稍低下，使局部松弛后，进行滑动触诊。检查头颈部淋巴结时，也可站在病人背后进行触诊（图4－3－2）。检查腋窝时，使病人前臂稍向外展，医生以右手检查左侧，以左手检查右侧触诊由浅入深，直至腋窝顶部。滑车上淋巴结的检查法：检查左侧时，医生以左手托病人的左上臂，用右手指在滑车上由浅入深地进行触摸；检查右侧时，医生以右手托扶病人的右上臂、用左手指进行检查。发现有淋巴结肿大时，应注意其大小、数目、硬度、表面光滑度。活动度及有无压痛、并注意其表面皮肤有无红肿或瘘管。
wulizhenduanxue027.jpg锁骨上淋巴结检查法示意图
图4-3-2锁骨上淋巴结检查法示意图
淋巴结肿大可分为局限性与全身性
局限性淋巴结肿大的原因有：
1．非特异性淋巴结炎：由于附近组织的局部炎症引起的急性淋巴结炎、常见的如化脓性扁桃体炎，齿龈炎可引起颌下或颈部淋巴结肿大。急性淋巴结炎质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。
2．淋巴结结核常发生颈部血管周围的淋巴结，大小不等、质软、可有粘连，晚期可破遗并发生瘘管，愈合后可形成癜痕。
3．恶性肿瘤的淋巴结转形身体各部位器官的恶性肿瘤均可向所属淋巴结转移，如胃癌转移至左锁骨上淋巴结肿大，鼻咽癌向耳下淋巴结转移，胸部癌肿可转移至右锁骨上或腋下淋巴结群。转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。
全身淋巴结肿大，可遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等。