失音

高某，男，10岁，学生，于1992年4月26日初诊。患者平素经常咽喉疼痛，1992年1月30日因暴饮寒凉后突然声音嘶哑，继而说不出话来。某医院用大量抗生素、喉症丸、六神丸等治疗均无效，后经喉镜检查，诊断为“声带息肉。”现除失音外，伴有心烦急躁，夜寐不安，咳嗽有白痰，饮食不佳，小便黄赤，大便略干。舌红苔白腻润滑，脉浮滑且数，沉取略细。检查：咽红，两扁桃体肿大，心肺(一)，白细胞8×10 9／l。证属内热蕴郁，寒邪外袭。治以宣肺疏化，清热利咽。处方；苏叶10克，前胡6克，浙见母10克，茅芦根各10克，杏仁10克，枇杷叶10克，瓜萎10克，焦三仙各10克，水红花子10克，7剂，水煎服。
【二诊】
服药3剂后，暗哑开始好转，能说出话来，7剂服完，声音恢复正常。饮食二便如常，余症皆减，再以前方7剂，以巩固疗效，饮食当慎。
【按】；此患者豪有郁热，又困暴饮寒凉，形成寒邪包热，壅遏肺金，肺失宣肃，故声音嘶哑，甚则失音。再以大量抗生素以及寒凉的喉症丸、六神丸之属，导致凉遏其邪，增重其郁，邪无外出之门，而使喑哑久治不愈。故赵老用苏叶开宣肺气，发散风寒；前胡宣散肺经之郁热；浙贝母、枇把叶、瓜萎清泻肺热，又能止咳祛痰散结；茅芦根清热宣肺利咽喉又能润肺；杏仁、苏叶宣肺祛痰以畅气机；焦三仙，水红花子祛中焦脾胃之积滞浦药相须伍，肺气得宣，外寒得散，郁热得清，气机得畅，咽喉得利，声音自复。

张某，女，38岁，农民，1988年11月28日初诊。患者于1个月之前，因与邻居发生口角，第2天清晨起床发现失音，不能发声，急去医院检查，诊断为“癔病性失音”，经用西药、中药、针灸、诱导等方法治疗均无效。现病人心烦急躁，夜寐不安，纳食不佳，头目眩晕，胸胁胀痛，大便干结，舌红起刺，苔白且干，脉弦滑且数。证属肝经郁热，气机不畅。治阻调畅气机，清泻肝经郁热之法。饮食宜清淡。处方：蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄1克，柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，苏叶梗各6克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，水红花子10克，5剂，水煎服。
【二诊】
据其爱人转述，患者囤欲病速愈，第1天连服两剂，昨上大便泄泻5～6次，便物奇臭难闻，夜寐较安。第2天起床发出咳嗽声，并能说出话来，5剂服完，声音完全恢复正常，余症皆除。再以上方7剂，以固其效。
【按】：本患者素有肝经郁热，加之与邻居发生口角而致肝气郁结，气机闭塞不通，升降失常，清浊不分而致喑。赵老用升降散加味，以升清降浊，宣散郁结，调理人体之气机升降。方中咀蝉衣透散郁热之邪；姜黄行气散郁；僵蚕轻浮升阳，清热解部，化痰散结；大黄攻积导滞。再配以柴胡、黄芩、川楝子、苏梗舒调气机，清肝经郁热；茅芦根、苏叶宣肺利咽；焦三仙、水红花子健脾和胃。诸药相伍，三焦气机宣畅，内郁之邪自能外达，声音亦自复。诸症皆除。

杨某，男，78岁，1989年8月10日初诊。家属代述：患者于半月前因感冒发烧，体温腋下38 5℃，咽喉疼痛，服用板蓝根冲剂、喉症丸、抗生素等药，体温下降，两天后体温上升为39℃，声音开始嘶哑，发音费力，继而失音，咽喉干堵难忍+总想用手抠。近7日来滴水未进，也未大便。怀疑咽中有肿物，准备后事，遂请赵老以决预后。诊时见：形体瘦弱，面红目赤，身热无汗，胸闷懊依，眼欲闭，时寐时醒，时有谵语，小便短赤，口中干涩粘腻秽浊，舌苔白腻垢厚，脉濡数。体温腋下38.5℃。
皆是暑热湿浊郁滞之象，先以芳香化浊宣郁之法。处方；藿香10克，佩兰10克，苏叶10克，茅芦根各10克，水煎，试服3剂，少量多次服用。
【二诊】
当天中午药入口中，难以咽下，良久才咽下几口，腹中几声肠呜，到晚上1剂服完，微有汗出，夜寐较安。第2天精神好转，神志转清，能喝下少许白术稀粥，并能发出低微的声音，下午解大便几枚如干球状。舌苔白腻，脉滑数，体温腋下37.5℃，气机渐舒，暑热渐减，声音渐复，仍用芳香宣化，佐咀消导之品。处方：藿香10克，苏叶1旷克，茅芦根各10克，炒山栀6克，佩兰10克，淡豆豉10克，杏仁10克，大腹皮10克。槟榔10克，滑石10克，焦三仙各10克，4剂，水煎服。
【三诊】
精神较好，声音完全恢复，并能下地活动，饮食二便如常，体温36.5℃，再以前法进退，以固其效。饮食当慎，防其食复。处方：炒山栀6克，淡豆豉10克，炒枳壳6克，苏梗6克，竹茹6克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，水红花子10克，7剂。
【按】：本患者素体较差，又感受暑湿之邪，本应轻宣疏表，芳香宣解，而反投板蓝根冲剂、喉症丸等寒凉之品，阻滞气机，邪无外达之路，壅塞清窍而致失音。病人身热无汗，胸闷懊依，眼欲闭，时寐时醒，时有谵语小便短赤，脉数，此非邪陷心包，火扰心神，实乃暑热湿浊之邪蒙闭上焦，阻塞清窍之象。饮食不纳，大便不下，舌苔白腻垢厚，乃属湿浊停滞，气机不畅。
因此赵师先以芳香化湿，宣郁开闭，灵动气机为治。方用苏叶、藿香、佩兰芳香化浊，宣畅气机；芦根清热利咽，又能宣阳疏表；茅根清热利湿。待暑湿渐减，气机渐舒，声音渐复后，再配以淡豆豉，炒山栀苦宣折热，杏仁、苏叶宣肺利窍，开上焦气机；炒枳壳、苏梗、大腹皮、槟榔，焦三仙健脾和胃，消食导滞，通调中焦气机；茅根，滑石清热利湿，使湿热从小便而去，诸药相合，三焦气机宣畅，暑热外泄，湿浊内化，清升浊降，病获痊愈。

王某，女，36岁，中学教师
1991年4月4日初诊
患者声音嘶哑，时轻时重已半年余。某医院诊断为“慢性喉炎、声带肥厚”，先用胖大海有效，后来亦无济于事。曾用中药汤剂、清音丸、六神丸以及抗生素等效果不明显。现咽干且痒，声音嘶哑，咳嗽痰少，心烦梦多，腰膝酸软，大便干结，舌红苔白且干，脉细数。证属肺肾阴虚，治宜滋补肺肾之阴，以复其音。处方：沙参10克，天麦冬各10克，生地10克，五味子10克，浙贝母10克，桔梗10克，前胡6克，苏叶6克，瓜萎20克，枇杷叶10克，5剂，水煎服。嘱其饮食清淡，忌辛辣刺激食物，晨起走路1～2小时，注意禁声。
【二诊】
服药后，上午声音清亮，下午仍暗哑明显，轻度咽干，夜寐不安，再以前法进退。处方；沙参20克，天麦冬各10克，生熟地各15克，山药10克，阿胶10克(烊化)，五味子10克，浙贝母10克，芦根10克，白芷6克，苏梗6克，焦麦芽10克，7剂，水煎服。
服上方后，声音恢复，喑哑消失，饮食二便正常，夜寐较安，余症皆去。再咀上方10剂，分两周服用，以巩固疗效。
患者于1991年7月3日，又带病人来看病告知，一直授课，失音未复发，并坚持早晚锻炼，清淡饮食。
【按】：此患者系中学教师，由于发音过多，声带运用过度，耗伤肺阴，日久而致肾阴亦亏。肺脉通会厌，肾脉挟舌本，肺肾不足，阴液不能上承，咽喉失其濡养，而喑哑咽干，甚则失音。
肺气不清，则干咳少痰；阴虚生内热，虚火扰动心神，则心烦梦多；肾虚精亏，则腰膝酸软，舌红且干，脉细数，大便干结，均为阴亏有热之象。赵老治以滋补肺肾之阴，使金水相生，水源不竭。方中先以苏叶、前胡、桔梗、枇杷叶宣肺通窍，调畅气机；沙参、麦冬、天门冬、生地黄滋肺阴清肺热；五味子生津敛肺气；渐贝母宣肺软坚散结；瓜萎润肺宽中通便。待喑哑取效后，再以生熟地、山药滋补肾阴，阿胶养阴润肺；苏梗宣畅气机，芦根宣肺生津润喉利咽，麦芽健脾。赵老更妙用白芷，白芷虽为驱风药，但性滑润i使大队滋补之品补而不腻，调和诸药，又能载药上达于咽喉。因此诸药相配，取效甚佳。
【又按】：失音是临床常见的病证，其病因病机比较复杂，《内经》名目“疳”或“暗”，《医学正传》则称“喉喑”，因肺脉通会厌，而肾脉挟舌本，“会厌者，音声之户也”(《灵枢?忧恚无言》)。本病虽属声遭、喉咙的局部疾患，实与啼肾有密切关系，因此古人有“金水相生，病在肺肾”之说。《直指方》曰：“肺为声音之门，肾为声音之根”，前人叶天士则譬作：“金实则无声，金破亦无声”，都说明了这个道理。其病因当有内伤、外感之分，其病机应有虚实之不同。故张景岳说：“喑哑之病，当知虚实。实者其病在标，因窍闭而喑也；虚者其病在本，内夺而暗也”其辨证施治，当以病势的缓急，一般分为暴喑、久喑两大类。大抵暴喑者，多因风寒客热壅遏而致窍闭，其病属实，治当宣散清疏；久暗者，多因阴血耗伤，精气内夺而喑，其病属虚，治当清润滋养。
从目前临床所见，失音一症的病机属实者多而属虚者少。实者乃邪气阻滞，肺气失宣，金实则不鸣，治以宣肃散邪为主，邪去则金鸣；虚者精气内虚，金破亦不鸣，治以滋填为法，佐以宣畅肺气，亦不宜纯补蛮补，如上案用金水相生之法，仍须佐苏叶、枇杷叶、前胡、桔梗、浙贝母，即是例证。此外还须注意：
(1)失音的治疗，始终要注意气机的调畅，赵老常说：“治病之要，调畅气机”，(2)中焦是气机升降的枢纽，赵老治病非常重视脾胃之气的升降，胃气降浊气下行，有助于脾气的上升，有利于失音的康复。(3)失音的治疗，饮食调养至关重要。如饮食寒凉，则闭郁肺气，甜食壅塞气机，辛辣刺激食物则助热邪伤阴液，都不利于暗哑的恢复。因此药物治疗与饮食调养相互配合，才可收到比较满意的疗效。