第八章 记忆障碍disorders of memony

记忆量的改变包括记忆增强、记忆减退和遗忘三方面，其中记忆减退临床上多见。

作为病态的记忆增强是指人处在病理情况下或其他特殊情况下，对过去已经遗忘了的，久远的经验或根本记不起来的事情，都能记得起来，而且记得很清楚。如果一个人的记忆能力明显地超于常人，和智力超常一样，这种记忆增强不能认为是异常的。
【病因和机理】
正常人中记忆的保持量大大超过遗忘曲线所表示的水平，或者大大超过了记忆的广度范围（7±2）；躁狂症患者在情感高涨的基础上，显示出记忆增强；有些精神病患者由于对周围事物的特别警觉与专心注意，表现出记忆增强；颞叶癫痫及某些感染性和中毒性谵妄中，亦可出现记忆增强。
【临床表现】
病理性的记忆增强，表现为病前不能够且不重要的事都能回忆得起来。如患者回忆他童年的某些生活事件、做过一些什么游戏，又和谁表演过什么舞蹈等。即使是非常细致的情景都能清楚无遗地被回忆起来，或者有些有他正常时已经完全丧失了回忆，此时也能够重新恢复。
【鉴别诊断】
（一）情感障碍
1.躁狂症（mania）:首次发病年龄多在16～30岁，起病急，主要表现为情感高涨、思维奔逸和精神运动性兴奋。患者由于情感高涨联想加快，概念一个接一个产生，下笔千言，一挥而就，大量诗词创作，押韵词和形容词信手拈来，尤其是轻躁狂患者，在类似联想和接近联想的基础上，产生对某些既往生活事件详情细节的追忆。
2.抑郁症（depression）:主要表现为情绪低落，思维迟缓和精神运动性抑制，在情绪低落的背景上产生自责自罪妄想，其罪恶妄想可追述到童年的生活经历，认为其罪行为童年生活中的某一次错误造成的，一般在病愈后就再也不能回忆起这些经过。
（二）精神分裂症（schizophrenia）　本症起病缓慢，发病多在中年，以荒谬离奇的幻觉妄想为主，伴有情感的不协调和言语行为障碍。有系统妄想的患者由于沉缅于幻觉妄想体验之中，表现出孤僻离群，对周围事物特别警觉与专心注意，连正常人根本注意不到的细枝末节也能毫无遗漏地回忆起来。
（三）颞叶癫痫（temporal-lobe epilepsy）　在颞叶癫痫的朦胧状态，患者可回忆起一些平时早已遗忘了的以往生活经历中的景象，甚至是根本想不起来的早期童年生活的具体片断，多发生于少年儿童，一般有脑电图的改变。
（四）感染性和中毒性谵妄（infectionus and toxic delirum）　多发生在感染和中毒性疾病的脑损害后的谵妄状态，患者头脑中重新出现以往生活景象的表象，连续涌现，或表现为丰富的色彩鲜明的错觉和幻觉，或表现为观念飘忽及不连贯的思维等。

记忆减退是指记忆的识记、保存、再认和回忆四个部分的普遍减退，临床上比较多见。
【病因和机理】
记忆减退可能与神经递质、蛋白质等活性降低有关。常见于神经衰弱、脑动脉硬化及其他的脑器质性损害的患者，也可见于正常老年人。
【临床表现】
记忆减退主要是识记、保存、再认和回忆的普遍减退，临床上早期往往是回忆减弱，特别是对日期、年代、专有名词、术语及概念等的回忆发生困难，可表现为近、远记忆减退，有的可表现为由近而远的记忆减退。
【鉴别诊断】
（一）神经衰弱（neurastenia）　起病于11～40岁之间，主要表现有头痛、睡眠障碍、记忆障碍、植物神经功能紊乱及疲乏无力等。记忆障碍多为记忆力减退，尤其是近记忆减退明显，远记忆正常，此种记忆减退往往由于注意力不能集中之故，并非真正的记忆缺损，其表现为不论看书或读书刊，往往由于心烦意乱，印象不深，掌握不了中心内容，见了熟悉的人一时难以叫名字，但一经提醒，仍能记忆，与脑器质性疾病的记忆缺损性质是完全不同的。
（二）脑动脉硬化性精神病（cerebro-arteriosclerotia psychosis）　多见于50岁以上的高龄者，是一种多因素引起的慢性退行病变，初期表现出神经衰弱症状，突出的症状是睡眠、记忆和情绪三方面的障碍，记忆减退是常见的症状，开始为近记忆减退为主，对名称最易忘却，对事物和人的即刻再现困难，但对青少年期的往事却记忆犹新，判断理解力尚可，工作虽感无力或易忘，但日常事物尚能应付，患者常发笔记本来弥补自己的记忆减退，工作中往往缺乏主动性和创造性。
（三）颅脑损伤（craniocerebral tranma） 急性脑外伤时，记忆障碍常呈逆行及顺行性遗忘，慢性脑外伤后（一般在脑外伤后一月或数月），出现头痛眩晕、注意焕散、记忆减退及睡眠障碍等，与患者损伤的性质、部分、年龄、素质及心理环境因素有密切的关系。
（四）脑肿瘤伴发的精神障碍（mental disorder with brain tumor）　脑肿瘤的精神症状可表现在精神功能的各个方面，如意识程度、认知功能或情绪方面，认知功能常表现为思维缓慢、联想贫乏、记忆困难等，以间脑中脑肿瘤最易出现记忆障碍，表现注意不能集中于当前的事物，不能学习新的东西，近事遗忘，而远事记忆及其他认知功能保持完好，并可有虚构现象。

部分地或全部地能再现以往的经验称为遗忘，它不是记忆减退，而是回忆的丧失。
【病因和机理】
遗忘的常见原因是意识障碍和器质性疾病。意识障碍可能是干扰了记忆的识记过程，也可能是由于意识障碍的影响不能形成持久的记忆痕迹予以保存，或者是记忆的三个过程都受到损害所致，器质性疾病中的颞叶、额叶损害最易引起遗忘。
【临床表现】
1.顺进性遗忘:即回忆不起疾病发生以后一段时间内所经历的事件，遗忘的时间和疾病同时开始。如对如何受伤、如何住院等回忆不起。
2.逆行性遗忘:即回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件。患者回忆不起在受伤前他在什么地方，正在做什么事情，遗忘可能是完全的或部分的，但大多数只涉及较短的一段时间。
3.心国在性遗忘:由沉重的创伤性情感体验引起，疾病产生的原因往往与病人犯了某严重错误或罪行有关。遗忘的内容只限于与某些痛苦体验有关的事。
4.进行性遗忘:即患者除有遗忘外，同时伴有日益加重的痴呆和淡漠，随大脑损害的不断加重，记忆损害也进行性加重，其受影响较大的是再认和回忆。
5.阶段性遗忘:由于精神因素所致，可出现一段时间生活经历的完全遗忘，在此前与此后的记忆保持良好。
6.局限性遗忘:由于大脑皮层损害的部位不同，可出现视觉、听觉、运动及名称的记忆障碍。
7.全面性遗忘:大脑的弥漫性损害，可引起全面性痴呆和全面的记忆损害称全面性遗忘。
8.后发性遗忘:在大脑损害后的意识障碍的恢复的当初，记忆尚好，经过一段时间之后，又出现明显的遗忘症状。
9.系统成份性遗忘:在脑损害的遗忘症中，有单纯忘记了获得较晚的外国语言知识，而却保持了本国语言的知识。
10.暂时性全面遗忘:是一种突然起病，以发作性的严重记忆障碍为主的综合征。发作前无先兆，患者的记忆结构突然而完全地停止发挥作用，使患者不能铭记发病当时的经历，随发作的延续，患者不能记作当时情况的表现更趋明显，患者的远期记忆保持完好，一般持续一至数小时，随发作消退，记忆功能逐渐恢复，先是能记忆起远期事件，尔后能忆起距发作较近的事件，同时患者渐显示出开始铭记当时当地经历的迹象，约再过一个多小时，患者的记忆就恢复正常了，患者的记忆完全恢复后，仍有对发作期经历的永久性遗忘，还有范围累及数分至数小时经历的永久性逆行性遗忘。
【鉴别诊断】
（一）顺行性遗忘与逆行性遗忘
1.脑震荡（concnssion of brain ）　脑震荡是轻型颅脑损伤，主要表现为伤后立即出现短时间的意识障碍，常有记忆障碍，呈顺行性和逆行性遗忘，常与意识障碍的程度和时间长短有关，一般在数日、数周或数月后恢复。
2.短暂性记忆缺失（memory blackout）　本症常发生于一次大量饮酒之后，并无酒精依赖，当患者饮酒时出现明显的记忆丧失，呈顺行性遗忘，远记忆及即时记忆良好，短记忆受损，持续几小时，偶可数天，患者可与人交谈进行精细活动，但所有这一切翌日皆完全不能记忆。
3.一氧化碳中毒（carbonmonoxide intoxication）　急性中毒时可出现意识障碍，意识恢复后，仍可有脑损害征，少数可发生柯萨可夫综合征、淡漠、精神迟钝等，出现逆行性遗忘，为消退最迟的症状。
4.心因性反应（psychogeic psychosis）　急剧或持久的精神创伤是发病的直接原因，急性起病者多，可在创伤后出现意识障碍，定向力丧失，注意力不集中，意识恢复后不能完全回忆，似有梦境般体验。
（二）进行性遗忘
1.多发性梗塞性痴呆（multi-infarctde-mentia）　主要以痴呆为主要症状，早期以近记忆障碍为主，晚期远记忆也减退，出现遗忘症，开始遗忘呈一过性，晚期遗忘呈持续性的，随痴呆的加重，遗忘也行性加重，不能认出熟人、时间、地点、智力差，可出现虚构、呆滞等，生活不能自理。
2.Alzheimer病　通常起病于50～60岁，隐袭起病，临床上以持续进行的智能减退、记忆障碍为主，记忆障碍为首发症状，以记住新知识能力受损和回忆远期困难为特点，疾病的早期就出现遗忘，可再现虚构，遗忘随痴呆的加重而持续性加重，工作能力下降，生活自理差，常于病后2～8年死亡。
（三）心因性遗忘、阶段性遗忘及后发性遗忘
1.癔症　起病常有精神因素，在精神创伤后突然发生选择性的阶段遗忘，患者可将过去生活中的一段经历全部遗忘，甚至连自己的姓名、年龄、职业等记不过来，持续时间可长可短。患者具有癔症性格，略示性高，一般轻微的刺激即可促成本病。
2.心因性反应　起病急，有重大创伤史，创伤出现意识障碍，意识恢复后往往不能回忆，遗忘的内容与精神创伤有关。
3.脑外伤　在急性脑外伤后的意识障碍，患者意识模糊，有定向障碍，意识完全清醒后，对疾病的经过可有片断的记忆或全部的遗忘，个别病例在经过一段神志清楚的间歇期，可再度出现意识障碍，出现后发性遗忘，多发生在头外伤后意识丧失6小时以内。

记忆质的改变主要包括错构症、虚构症、潜隐记忆等。

错要症是对过去实际经历过的事物，在其发生的时间、地点、情节上，有回忆的错误，张冠李戴、唐汉不分，往往将日常生活经历中的远事近移，多见于老年性和动脉硬化性精神病患者。虚构症是一种记忆错误，指患者在回忆中将过去事实上从未发生的事或体验，说成是确有其事，患者就以这样一段虚构的事实来填补他所遗忘的那一片段的经过。
【病因和机理】
由于脑萎缩、脑变性及脑缺氧导致大脑损害所致，长期酗酒引起营养不良，导致硫胺缺乏亦可引起。常见于老年性及动脉硬化性精神病、酒中毒性精神病、中毒性精神病及麻痹性痴呆等。
【临床表现】
1.错构症:多发生在器质性疾病的患者，表现为患者将过去生活中所经历过、但在他所指的那段时间内却并未发生的事件，说成是当时发生的，并坚信是事实，并予发相应的情感反应。
2.虚构症:患者以想象的、没有事实根据的内容来填补记忆的缺隐，伴有严重的记忆障碍，患者谈论这些“经历”时仿佛真有其事，由于其虚构的情节不能保持，这次虚构的内容下次不一次记住，故其内容常变化不定，多见于器质性脑病。
【鉴别诊断】
（一）脑外伤（brain ininry）　主要见于脑外伤性遗忘症。多发生在脑创伤较广泛、严重，意识丧失6～72小时或72小时以上的患者，患者的意识恢复后，尚存在时间、空间的定向障碍，表现出不严重的记忆障碍，不能牢固地记住所感知的印象，尤以新近事物最易遗忘，患者记不住接触人的姓名，想不起当天所做的工作和经过，甚至找不到自己的病房和床位，患者往往以虚构的人和事来填补所遗忘的情况，来掩盖自己的记忆缺隐，尽管是虚构的，但宛如讲述真实的事物一般，向其提问时能随口作答，患者表现欣快，谈吐自如，有时情绪不隐如易怒，可历时数月之久。
（二）老年性痴呆（senile dementia）于生命的衰老期进行地发病，记忆障碍常首先出现，先为近事遗忘，后为远事记忆的丧失、虚构及错构症、认识错误，可有定向和言语障碍，随痴呆的加重，上述症状也随之加重，工作能力下降，生活不能自理。
（三）酒中毒性精神障碍（alcoholic psychosis）　又名威尼克脑病。常为急性起病，突然发生意识障碍和谵妄，也有定向缺失、记忆障碍和虚构，常有痉挛发作，其后可表现淡漠及呈进行性发展的痴呆。
（四）中毒性精神病（toxic psychosis）　 轻度的工业中毒性精神病，常引起类神经症的症状，如记忆力减退、疲乏、失眠多梦、情绪不稳等。严重的中毒后精神障碍，可有迅速发展的定向障碍、记忆障碍以及判断入损害，常有明显的意识障碍，对于意识恢复后的记忆缺陷，代之以错构和虚构，还可伴有其他多种精神症状，如幻觉、妄想等。
（五）麻痹性痴呆（dementia parahytica）　隐性起病，发展缓慢，早期出现类神经衰弱的症状，工作能力逐渐减退，发展期主要是智能和个性的改变，记忆力显著减退，从近记忆逐渐到远记忆力，常有错构和虚构，可出现多种妄想，情绪不稳，易激惹，晚期痴呆日趋严重，对家人不能辨认，情感淡漠，对简单问题也不能理解，而本能活动相对亢进，甚至出现意向倒错。另外，患者常有躯体症状和神经系统体征。

各种原因引起的脑功能及脑器质性损害后，可出现潜隐记忆、旧事如新症、似曾相识感、重演性记忆错误等记忆障碍。
【病因和机理】
其机理与遗传因素、基础脑结构的损害以及脑缺氧等有关。常见于癫痫性精神障碍、功能性精神病、脑器质性精神障碍及感染中毒性精神病等。
【临床表现】
1.潜隐记忆:患者对不同来源的记忆混淆不清，相互癫倒，把自己过去看过的或听到的或是在自己梦中体验过的事物的回忆，认为是自己实际体验过的事物，可分为两种情况:一是把别人经历过的事回忆成是他本人实际发生过的事；一是把实际上患者本人经历过的事物回忆为是听到的或看到过的或谈到过的，这是视旧如新症的一种特殊表现。
2.似曾相识感:患者在经历完全陌生的事物时，有一种过去曾亲身经历过的感觉，又称熟悉感。正常人也可有，但很快就会认识到这是自己感受或记忆方面的错误，但精神病人则坚持认为自己确实是经历过的。
3.旧事如新症:患者对过去经历过的事情在重新经历时完全陌生的感觉，又称陌生感。可以是人格解体和现实症状的组成部分。
4.重演性记忆错误:患者对于一段时间的生活经历的似曾相似症，就像重演的一样。
【鉴别诊断】
（一）癫痫性精神障碍（mental disorders inepsy）这类精神症状多数涉及颞叶功能，其中一种是认知障碍为主的发作，主要表现为记忆和观念发作，记忆障碍发作表现为自我意识障碍和回忆错误，患者有健忘、似曾相似、似曾经历、往事如新及未曾经历过等症状，在发作中对过去的体验不能回忆，但发作之后可以想起来。也可有失掉亲近感和非真实感等人格解体症状。在癫痫的梦幻状态下，患者可表现周围日常人物都如初次见面、熟悉的生活环境如初临的异地，完全变得不熟悉了，可有重演性职业操作，并可出现充满幻觉妄想体验的梦幻世界。
（二）人格解体神经症（depersonallization lization neurosis）　急性起病,患者突然感到周围物体的大小，形体和颜色发生了改变，感到世界显得新奇、特殊、陌生，好象自己在梦里一样，有的还可表现为过去他所熟悉的东西变得陌生了。当患者出现这种情况时，会起不同程度的焦虑或恐惧。
（三）脑器质性精神病（cerebral organic psychosis）　由各种原因导致的脑器质性疾病，所出现的严重的记忆障碍，均可出现陌生感、熟悉感等，但一般都有其独特的病史及躯体和神经系统的体征，还可有脑电图的异常等。
（四）功能性精神病
1.抑郁症（depression）:主要表现为精神活动减低、思维活动抑制和情绪低落等，在情绪低落的基础上，可出现情感的丧失、疏远感和陌生感，常把外界的一切看得暗淡和阴郁，伴严重的焦虑和自杀观念。
2.精神分裂症（schizophrenia）:在精神分裂症的早期表现的感知觉障碍，患者可出现特殊的不适感和头部重压感，在躯体感觉与体形感觉障碍的基础上，可出现窥镜症状，感知综合障碍较多见，少数病人可出现似曾相似和非真实感，他们认为世界不是真的，有一种陌生感，一般有身份障碍，除此之外，还有其他的思维、情感方面的障碍。
3.癔症（hysteria）:起病有明显的精神因素,患者有高度的暗示性和自我暗示性，在意识障碍朦胧状态时，时间持续久了，可重演童年生活或重演战场生活等，对周围感知较迟钝定向力不完整，联想抑制，理解判断力缺乏，有时病人可出现错觉、幻觉，但与精神因素联系密切。

是一种选择性的认知功能障碍，主要表现为近事遗忘，时间及空间定向障碍，而无全面和智能减退。狭义的是指维生素缺乏所致者；广义的是指各种原因所致的类似维生素缺乏的一组病例。
【病因和机理】
多数是由wernicke脑病发展而来。常见的病因是慢性酒中毒，颅脑损伤伴发的精神障碍，任何原因所致的持续性呕吐，某些感染性疾病脑动脉硬化、老年性精神病、脑肿瘤、部分中毒和内分泌疾病，其根本原因是硫胺缺乏，酒精的直接毒性作用同样可引起硫胺缺乏，皮质的病变与酒精的神经毒性有关。近来发现Korsakoff征有明显的皮萎缩和脑室扩大。长期饮酒，使维生素摄量不足，酒精影响胃肠道对硫胺的吸收，由于肝功能受损，影响对硫胺需要量的增加。其它原因引起的硫胺缺乏，有的认为是酒的神经毒性作用和硫胺的缺乏均同时存在，两者共同作用的结果。病变主要累及的部位是乳头体、第三脑室周围及导水管周围的灰质、高位脑干、某些丘脑核和下丘脑的后部。
【临床表现】
临床上主要表现为遗忘症，包括顺逆行性遗忘，错构症和虚构症，定向障碍，特别是时间定向障碍。患者在认知功能有很多方面表现异常，概括的抽象和形成有困难，学习能力明显下降，从一种思维转移到另一种思维困难，感性认识功能也常受影响，最突出的症状是遗忘，患者往往记不清自己的门牌号、自己的床位等，不能学习任何新的事物，除简单的任务外，往往不能胜任任何工作。患者由于记忆障碍。不能正确地叙述事件发生的过程，或弄不清前后发生的次序，为了填补这方面的空白，而进行杜撰，产生虚构或错构，并坚信不移，予以相应的情感反应，患者的感知思维内容、警惕性、注意和行为，往往相对保持完整。另外可有轻微的知觉功能减退，自发性言语和动作减少，自知力通常亦受损。
【鉴别诊断】
（一）慢性酒中毒（chronic alcoholism）　本病由于长期大量饮酒所致，起病缓慢，其临床特征为近事记忆缺乏，常伴有错构和虚构症。定向障碍及欣快症。患者常记不住自己的床号和床位，对刚发生的事和见过的人都不能记忆，表情怡然自得，回答问题自信而肯定，虽回答的内容大都出于虚构，但本人却不觉其错误。神经系统常伴有不同程度的多发性神经炎。
（二）脑外伤后精神障碍（mental disorders after barin injuiry）　脑外伤后大多数表现为谵妄状态，意识模糊，在意识恢复后，会遗留一段时间的近事记忆障碍，包括顺行性和逆行性遗忘，其持续时间一般和伤的总的严重程度有关。有的患者由于颞叶内侧面或间脑中与记忆有关的区域受到损伤，可长期存在记忆减退，患者的远、近记忆均受损，其他认知活动无障碍，有的患者为填补记忆的缺失，出现虚构或错构。
（三）脑卒中后的精神障碍（mental disorders after brain stroke）　本病起病缓慢，多数患者有高血压史及脑血管意外史，早期表现为神经衰弱综合征，伴有情绪和人格的改变，以后渐出现近事遗忘，尤其是对人名和数字的记忆缺损最严重，可有错构，人格及其他智能可在相当长一段时间内保持完整，晚期可出现情感淡漠及明显的痴呆。
（四）肺脑综合征（pulmono-cercbral syndrome）　各种慢支或肺部疾患产生肺功能不全引起的精神症状，早期为脑功能衰弱症状，主要以意识障碍为主，呈嗜睡和兴奋躁动交替发作，最后可转入昏迷。高龄患者或者脑动脉硬化者，在意识恢复后，可表现为欣快，多言，近事遗忘、虚构、错构或智能减退，另外可有神经系统体征及肺气肿、呼吸困难、紫绀等。
（五）脑肿瘤所致的精神障碍（mental disorders with brain tumor）　脑肿瘤产生的精神症状可以表现在精神活动的任何方面，但却没有特殊性的症状，其表现是多种多样的，可以是器质性损害的症状，也可以是功能性精神病症状。间脑和中脑的肿瘤易出现显著的遗忘症，患者对新近发生的事情或新学习到的东西不能记忆，或者是前后颠倒，但对较远发生的事情或以前学过的东西记忆较好，有的可出现虚构，认识功能的其他方面保持较好。
（六）老年性痴呆　起病于50～60岁，为持续进行的智能减退，记忆障碍是本病首发症状，以记住新知识能力受损和回忆远期知识困难为特点，通常在起病数年后出现虚构，伴有定向和言语障碍，随病情的发展，痴呆的加重，记忆的受损亦越来起明显。
（七）癫痫性遗忘症（epileptic amnestic syndrome）　慢性癫痫病人由于脑功能严重损害，引起严重的记忆障碍，早期为记忆减退，随病程的延长，癫痫发作的频繁，记忆的损害亦越重，可累及远、近、即时记忆，表现为近事遗忘、定向障碍和虚构症，重时可达柯萨可无征的程度，一般有脑电图的异常。