第三章 普外、皮肤科疾病的激光治疗

（一）概述
在各种致伤因素作用下使人体皮肤损伤，组织纤维增生修复过度，修复后皮肤组织坚硬形成疤痕组织。疤痕组织可以发生恶性变化成为疤痕癌（cicatricial carcinoma）。癌变多见于不稳定性疤痕。尤其是当疤痕破溃，形成历久不愈合的溃疡时。
疤痕癌也可源于肢体的溃疡，特别是下肢慢性溃疡及慢性骨髓炎窦道的疤痕组织。放射性溃疡发生癌变的机率较高。文献报道烧伤后癌变的间隔时间最短仅3个月，也有长达60年以上者，平均时间一般为32年左右。双下肢为好发部位，但也见于身体的其它部位。
1．病理疤痕癌多为鳞状细胞癌，少部分为基底细胞癌。一般病情发展缓慢，初期为疤痕处破损后出现溃疡，或由小丘疹状逐渐扩大破溃，在长期不愈的溃疡边缘。渐渐隆起，为角化增殖及乳头状增生变化。在鳞状细胞癌中大多数为分化较完全的癌细胞，部分形成角化癌珠。由于癌细胞被基底与四周坚韧而致密的疤痕纤维组织所包围，因而一般不易发生扩散和转移。有时溃疡一处有恶性癌变，而其它部分仍是慢性炎症及肉芽组织。但是，如果癌细胞扩张到正常组织，即迅速播散蔓延并发生转移，癌灶附近区域的淋巴结肿大。疤痕癌极少见于血行转移。
2．治疗激光手术切除疤痕癌有许多优点，首先，在激光切除时无血液丢失或损失血液极少，特别是优于常规外科手法切除，而且切除的范围可以最大限度缩小，可彻底治疗恶变的疤痕。由于激光的特殊物理作用。对许多分类不同的肿瘤手术时无须大面积破坏性切除。在一些较为典型的恶性肿瘤，常规手术切除损伤组织较重一败涂地以外，也难保无种殖转移等发生。特别是大面积的组织切除，术后复发率也很高。
根据临床观察，除少部分恶性程度较高，在治疗前已有远处肿瘤细胞转移，手术治疗不十分满意外，绝大多数不同部位、分期各异的恶性肿瘤，在激光刀的灵活应用上收到了传统手法切除而难以获得的疗效，许多病人可以免除放、化疗治疗。对较高恶性的肿瘤在局部手术时，也要考虑术后辅助放化疗或光动力治疗，这样可收到事半功倍的作用。
（二）激光术前准备
根据疤痕癌变所在身体部位及病灶大小按激光手术设计要求准备，并进行无菌铺敷。手术前确诊对手术治疗很重要，有否要求行术后创面植皮术。联合应用CO2激光及Nd：YAG激光，前者作者使用功率20～25W，聚焦；后者使用功率30～40W。石英光刀头削去外保护层3mm，外面套上经加工后的18号硬膜外穿刺针（用光纤象针芯一样插入针外管，固定，刀头出针头3～4mm，注意术前消毒备用）；CO2激光刀头手术时套上无菌外罩。
麻醉：麻醉选择应根据病灶部位，有否远处淋巴结转移，即是否作转移性淋巴结清除术。常规采用超病灶局部注射麻醉，手术要求同时行淋巴结清除者，可选择节段性神经阻滞、腰麻、硬膜外麻醉及全麻等。
（三）激光手术
手术体位应根据病灶选择，以便于手术操作，又不影响病人呼吸为原则。
不论疤痕癌灶大小，用Nd：YAG激光作癌周及基底封闭。插入点选择在正常组织与恶变组织的交界处，每点间隔2mm。然后改用CO2激光沿Nd：YAG激光插入皮肤及皮下封闭血供区切割。先切开，用皮肤钳夹住切口疤痕组织，再沿整个疤痕区将疤痕及癌变的疤痕一起切除。用Nd：YAG激光切割时，手执刀柄，光刀外露3mm，用外露刀头插入要切除组织，输出激光，运行速度不宜过快，切割中勿损伤正常皮肤组织。手术中应将癌变和未癌变疤痕组织一周全部切除。
只要手术操作得当，一般疤痕癌激光术中无血液，切除后创面出血甚少，创面干净。用湿纱布清除创面炭化组织，上面覆盖无菌纱布包扎保护。如需给手术创面植皮，应于术后3日进行。此时激光术后创面保护痂组织脱落，出血甚微，创面植皮成活率很高。如术后立即植皮，激光术后形成的保护痂脱落，皮片植于痂上根本无存活的希望。
疤痕癌有远处淋巴结转移者，根据要求，除严格无菌术下切除原发灶外，用激光直接切开皮肤，并完整剥离清除肿大的淋巴结。激光手术中要将可疑肿大的淋巴结彻底切除。切口按解剖层次缝合，拆线可比常规切口晚2～3天。
（四）术后处理
激光术后，疤痕癌面积大，配合应用抗生素防治感染；单独用药抗感染疗效较差者，改变药物或2种以上抗生素联合应用。也可加大维生素丙用量及应用其它多种维生素类药物。
疤痕癌变转移术后在抗菌消炎及支持治疗的同时，根据检查，可考虑用化疗，以巩固手术治疗效果。
1．护理大面积疤痕癌术后，保持创面清洁，患者卧床时勿伤及手术面，饮食给予营养丰富的食物，不限流质，多吃水果及富含纤维的饮食，以免卧床过久，肠胃功能失调。
注意气候变化对病人身体的影响，夏日气候炎热，应多饮水，补充丰富的维生素类制剂，注意防止中暑。冬天气候寒冷，应注意感冒和防寒。
2．疤痕修复的基本机理疤痕组织是人体创伤修复过程中的必然产物，任何创伤愈合后都有不同程度的形成，是机体修复创伤的必然结果。在创伤愈合过程中，由于全身或局部的各种因素影响，常导致异常修复。如创面过度纤维组织增生形成增殖性疤痕及疤痕疙瘩，有的疤痕发生挛缩，从而破坏了人体皮肤表面的完整性及伴有不同程度的功能障碍，如发痒、疼痛等。疤痕时愈时溃不稳定时，极易癌变。
疤痕组织在病理上是一种血循环不良、结构异常、神经错乱分布的不健全组织。
在各种致伤因素作用后，纤维素网将创口粘合在一起，逐渐出现成纤维细胞和毛细血管内皮细胞增生及神经末梢生长，表面覆盖新生上皮形成疤痕。成纤维细胞按一定模式形成胶原纤维。胶原纤维在创口内出现后，迅速增长增多，沉积于疤痕组织内。在结构上胶原纤维有高度的韧性能够承受较大的机械力量，因而可增加创口抗张力的强度。创口的张力越大则胶原纤维沉积也越多。
创口愈合的早期，疤痕组织多处于增殖阶段，临床表现为疤痕隆起于皮肤表面，颜色潮红、质硬、伴有疼痛及痒感。镜下检查见胶原纤维呈漩涡状排列。增殖性疤痕，胶原纤维组织排列没有一定顺序，呈年轮状结节样排列，致使疤痕高低不平的隆起。组织化学分析表明，疤痕组织中含大量硫酸软骨素A，使疤痕变硬。由于疤痕表面的毛细血管数量增多，扩张充血，致使疤痕外观呈红色。后期，疤痕组织处于成熟阶段，成纤维细胞及毛细血管的成分渐减少。胶原纤维表现为互相平行而较有规律的束状排列，硫酸软骨素A含量显著减少。此时临床所见疤痕组织充血消退，其颜色由红色变淡呈淡竭色，外形也逐渐趋向平整，质地变软，基底日渐松动。痛痒感觉随之减轻或消失。这种退行性改变取决于个体差异，时间长短不同，由几月到数年不等。此外疤痕组织的另一特点是不断收缩。尤以皮肤缺损创面任其自行愈合者，其疤痕收缩引起附近组织或器官继发变形，造成各种挛缩畸形，甚至功能障碍。
疤痕过度增生是由于在创伤愈合过程中，胶原合成沉积超过其分解移除。其确实原因还不十分清楚。但与下列因素相关。①全身因素：幼儿、青少年很容易发生，年龄在30岁以下约占70％～80％，可能由于青少年皮肤张力较大，胶原合成率较高。临床上常见到皮肤张力较大处疤痕增生明显，而张力松弛处则疤痕不明显。再者，有色人种及有疤痕素质的人，都有疤痕过度增生的倾向。②局部因素：在疤痕形成前包括致伤原因，创伤程序和有无感染等，都与产生疤痕的多寡直接相关。如炸伤、汽油烧伤、常产生严重的疤痕，锐器切割伤在创口愈合后疤痕较小。创伤程度严重；缺损范围广泛者，形成的疤痕较多较重，反之则较少。创口是否通过感染才愈合，更与产生疤痕的多少有着密切的关系。
此外，疤痕形成的程度与人体不同部位有关。如前胸、后背、大腿及前臂等处皮肤在致伤作用相同的情况下，其形成的疤痕往往较重。

（一）概述
增殖性疤痕又称肥大性疤痕（hypertrophic cicatrix）。常发生于深Ⅱ度烧伤皮下组织未受损害自行愈合的部位，此外也见于普通切口的缝合后边缘上。其特点是疤痕高出皮面，形状不规则，潮红充血，质坚韧，不向周围生长扩张，只是在原疤痕面上呈肥厚性增殖，与基底组织不粘连，用手可推动。一般不引起挛缩，对功能影响较轻，但是痛痒症状特别明显，病人极感不适。其增殖的疤痕往往在延续数月或数年以后，开始逐渐发生退化，变柔变平，颜色转淡。产生痛痒症状也随之减轻以至完全消失。
（二）激光手术
在处理过程中，视疤痕大小及部位采用综合性治疗，较小疤痕，在无菌操作下用CO2激光于疤痕基底切除（使用切割功率20W，聚焦）。用0.1％新洁尔灭液清除切割面炭化组织，疤痕组织要彻底切除，至正常组织。切割完毕，并做好皮肤替尔什取皮植皮术（参考外科植皮法，操作与植皮术完全相同）。
较大疤痕按解剖部位及疤痕大小彻底切除解除挛缩，并做皮肤移植修复创面。植皮术后待移植皮瓣存活牢固加压包扎也是减轻及防治疤痕增殖的有效措施。经证实，在待续加压超过3.34kPa（毛细血管的压力）时，致局部缺氧细胞反应减少，从而胶原代谢降低成纤维细胞的增生受到阻抑。缺点在于加压治疗需6个月以上，直至去除压力包扎后疤痕不在转红、增高及变硬为止。最好加用物为弹性绷带，可视患部大小，形状制成外套应用。
此外，在植皮术后1～2月于基底（皮下及皮内）应用肾上腺皮质激素注射有一定效果。对小面积增殖性疤痕较为理想。
肾上腺皮质激素在植皮时应用也可减轻疤痕再增生而达到正常愈合的作用。

（一）概述
在致伤因子作用后，组织呈进行性高度生长的疤痕组织（scar tissue），其形态特征与增殖性疤痕类似，但是疤痕疙瘩的范围超过原有的病变位置向附近扩张。原因不详，发病与全身或局部因素有关，但全身内在因素起主导作用。文献报道与身体特异素质有关。凡属特异素质者只要体表皮肤受到任何轻微损伤，如蚊虫叮咬、防疫注射及伴发毛囊炎、痤疮等都可以形成疤痕疙瘩。局部因素中包括外伤后的炎症、异物刺激、张力过大等。
疤痕疙瘩隆起皮表呈瘤状增生，表面光滑，颜色红润而发亮，常发现有扩张的毛细血管。皮肤损害自边缘向外伸出，蟹脚形变。皮肤损伤大小各一，外形差异，质硬，如软骨样，自觉症状多感到奇痒难受或有疼痛、灼热感。由于痛感敏锐，可能系神经末梢传导敏感或微神经瘤的形成，甚至衣服等轻轻触及即感疼痛。发展比较缓慢，大多持续增大，有的疤痕表皮及周边组织发亮，色稍呈白色。极少有自行回缩的现象，偶尔有恶变。
疤痕疙瘩好发于胸、肩、颈、背与耳廓，极少见于眼睑、手掌、足跖及外生殖器等部位。发病以妇女前胸上皮肤最常见，除与内在因素有关外，可能与两侧乳房的重量牵拉及呼吸运动有关系。
在临床上疤痕疙瘩与增殖性疤痕的主要区别，前者疤痕组织超出原有基底范围，向周围正常皮肤组织浸润扩大，病程长及持续性增长，手术切除后极易复发，而且较原有疤痕范围更加增大。增殖性疤痕组织不超出原有病损区，病程较短，而到后期疤痕可自行变平变软且较稳定。从组织学观察，疤痕疙瘩与增殖性疤痕，初期在组织学上仅是程度上不同，都有胶原纤维增生，排列不规整，呈漩涡状。疤痕疙瘩病损继续增大时，可见幼稚成纤维细胞增生，此种肿胀的透明纤维变性很明显，粘液性基质较丰富。而增殖性疤痕。后期退行性变化时缺乏胶原纤维透明变性，成纤维细胞大量存在，粘液性基质较少，胶原束逐渐变直变薄，胶原纤维排列方向整齐，而且出现弹力纤维。
（二）激光手术
疤痕疙瘩手术切除后复发较多，因此在激光切除疤痕时，进行替尔什植皮术及局部应用皮质激素药物。创口在愈合时植皮成活率高。手术用CO2激光聚焦切除（功率15～20W，视疤痕大小调节光刀功率），切割面于疤前基底，向周边浸润疤痕切除面适当大些，全部切除疤痕后清除创面炭化物，并进行替尔什取皮植皮。皮片植入后用皮质激素液浸泡，除局部外用，经口或V给予皮质激素药物。还可加大维生素C用量，每次静脉用6～8克/V滴入，及辅助多种维生素治疗。
植皮术中后抗感染治疗也很重要，因而，严格无菌术是抗感染的第一步。术后观查疗效满意，有的进行植皮术综合治疗有较大改变。

（一）概述
在临床上黑色素瘤（melanoma）恶性程度极高。黑色素瘤多数是在色素病变的基础上发生，少数发生于正常皮肤或粘膜的色素细胞。具体原因不明，多数认为与内分泌因素有关。在外伤刺激，日光照射有促发成黑色素瘤的作用。
1．病理为痣细胞或色素细胞的恶性增殖。瘤细胞为圆形、椭圆形及梭形。核仁较大，胞核常见有丝分裂。多形不规则的瘤细胞散在或成组排列成巢状或与表皮相连，呈条索状伸入真皮。黑色素瘤细胞可侵入表皮引起表皮面崩溃。细胞浆内所含黑色素多寡不一，而有的无色素，临床称为无黑色素性黑瘤。真皮内有显著慢性炎细胞浸润。瘤细胞侵入后则炎性细胞减少及消失，如果有比较明显的炎性细胞，则示反应强，治疗预后较好。
2．临床表现 黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发。好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。症状主要为迅速长大的黑色素结节。初起可于正常皮肤发生黑色素沉着，或者色素痣发生色素增多，黑色加深，继之病变损害不断扩大，硬度增加，伴有痒痛感觉。黑色素瘤的病损有的呈隆起、斑块及结节状，有的呈蕈状或菜花状。向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型，向四周扩散者则出现星状黑斑或小结节。常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，甚者以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。
3．诊断可根据临床表现作出，但应与色素痣、良性幼年黑瘤、基底细胞癌，特别是色素型基底细胞癌区别。忌作活检，对高度怀疑有恶性变者，主张力争一次完整切除。发生于甲下及甲沟处的黑色素瘤应与甲下陈旧性血肿和甲沟炎相区别。
4．治疗激光治皮肤黑色素瘤用CO2激光或者Nd：YAG激光切除，单用及联合应用均可。切除病灶视黑色素瘤大小，术前确定好应切除的范围，按手术方式进行准备。
（二）激光术前准备
在切除原发灶后而需作区域性淋巴结清除术的，严格无菌操作，消毒铺敷进行。不作区域性淋巴结清除术者，仅用V切开包即可很快完成手术。术前对病人进行胸部X线检查，肝脏B超检查，伴心血管疾病者进行心电图检查以了解病人整体情况指导术中后治疗。
麻醉：选择区域性神经阻滞麻醉，发生于下肢足趾的用腰麻或硬膜外麻醉；上肢黑色素瘤行臂丛神经阻滞麻醉；颈部病灶手术切除面大及附近淋巴结清扫术的可选择全麻。局部浸润麻醉最好少应用，特别是疑有恶变或确诊已有转移的黑色素瘤，行局部浸润麻醉可因针头刺入而成人为的转移。
（三）激光手术
手术在消毒铺敷后进行，常用CO2激光及Nd：YAG激光，前者使用功率25W，聚焦；后者使用功率40W，光纤末端削去外保护层3mm。准备18号硬膜外针1支，前端打磨成注射针，石英光刀用碘酒消毒，再用75％乙醇脱碘后将光纤插入已消毒的硬膜外针管内，光刀头突出于刀柄的硬膜针外3mm。较小黑色素瘤用CO2激光先沿瘤周边切割，深度应依肿瘤而定，用皮肤钳夹住肿瘤，激光刀平行于黑色素瘤基底切割。注意输出激光时保护前方组织及手术区外的损伤，手术切割时有很多炭化组织沉积于术面上，用无菌湿棉球清除干净，寻找未完成的组织，那怕是针点大小的黑色组织也要用激光彻底铲除。CO2激光虽是高温，但在手术时由于切割的方法技巧及功率、时间比例不同，因而遗留下一个黑色素瘤细胞都会很快复发，彻底光切不留一个肿瘤细胞极其重要。
黑色素瘤疑有恶变或已证实恶变而又有附近区域淋巴结转移肿大者。手术严格无菌术并行区域性淋巴结清除术。根据切除要求，先用Nd：YAG激光沿需切除皮肤的肿瘤周边组织光纤维插入先做圆周封闭，再从交汇点进行皮下血管及淋巴管彻底封闭，用CO2激光于原Nd：YAG光纤插封闭点进行逐层汽化性切割，直达皮肤深层组织。附近区域性淋巴结根据肿大的淋巴用CO2激光和Nd：YAG激光直接按要求切口切开皮肤，在达皮下组织时用激光剥离清除区域性淋巴结。在清除淋巴结的手术中，勿用常规的钝性或锐性剥离法，手术从开始至结束用光切割及分离。术毕，用无菌生理盐水清洗净创面的炭化组织，对可疑散在病变用Nd：YAG激光刀插入后，高输出激光，时间可达数秒，用中心性高热进行肿瘤破坏，似为高温治疗。手术切割完毕按解剖层次进行缝合，皮肤切口缝线根据情况7天～10天拆线。皮肤切口缝合与外科基本相同。
（四）术后处理
激光手术前诊断无转移者，仅在术后对创面进行换药，直至痊愈。皮肤面积大的缺损，于完全恢复后，视皮肤张力大小处理；皮肤创面疤痕组织增生轻，而张力很小者不必作任何处理。手术面大，术后皮肤疤痕在短时间明显增生者，宜早用CO2激光刀对疤痕进行切除。而且必须植皮，以利术后最大可能地恢复功能。植皮视手术创面而定，可行替尔什植皮术，也可行韧厚皮片术。
术后一月内密切观察，手术创面组织增生明显者，用皮质激素行增生组织注射，及周边注射。应用皮质激素时，手术创面愈合比不用皮质激素稍慢，但影响严重。作者主张局部激光切除术后外用皮质激素，对恢复后疤痕组织增生有抑制作用。黑色素瘤局部激光手术切除外还作区域性淋巴结切除的，特别是对局限性多发和已转移的患者，应采用化学、免疫配合治疗、术前后应用。此外可配合应用放疗后再手术切除。
黑色素瘤在手术治疗外，可配合应用光动力疗法，先输入光敏剂（常用血卟啉），待24～72小时后用大功率He-Ne激光照射，每次30分钟。氩离子激光治疗也很有效，治疗可采用局部皮肤病灶照射及直接光纤插入深部照射。照射时用黑色较厚纸或黑布保护正常组织，以免在照射中形成反应性皮炎。有反应性皮炎者，除保护外，作好对症处理。

（一）概述
皮肤癌（dermalcancer）为来自外胚叶的一类恶性肿瘤，以鳞状细胞癌和基底细胞癌最常见。好发于裸露部位，如头、面、颈及手背；也见于口腔粘膜、唇、舌、外阴等部位。鳞状细胞癌发病最高，基底细胞癌发病较低，约10：1.5。
1．病因与长期强烈日晒、皮肤干燥、萎缩及发生角化者；化学性刺激，如长期接触沥青、煤焦油或砷剂；物理性刺激，如不稳定性疤痕、慢性溃疡及窦道长久不愈者；皮肤增生病变，如皮肤过度角化、粘膜白斑、色素性干皮症、乳头状瘤等密切相关。
2．病理为鳞状细胞癌源于上皮细胞。即显微镜下可见成群上皮细胞不规律地突破基底层，向下侵入深层。鳞状细胞有分化好的，有形成角化细胞，并见大量癌珠形成；分化不好的呈不典型或异形的鳞状细胞。不典型的癌细胞形状各异，大小不一，胞核染色很深、核丝状分裂，无细胞间桥。肿瘤中不典型鳞状细胞的多少，分不同级别，不典型细胞愈多，则恶性程度愈高。
基底细胞癌主要由基底细胞构成，特点是癌细胞巢常有分支形，多为实质性，也可见空腔出现。细胞巢组成似柱状细胞，呈栅状排列，象岛屿状伸出真皮中。癌细胞为梭形，核较大，核染色很深，胞浆极少，形似表皮的基底细胞，且无细胞桥，呈浸润性生长。
3．临床表现 鳞状细胞癌往往由角化病、粘膜白斑及其它癌前疾病转化而成。生长较快，早期即形成溃疡。有的呈结节样或菜花状，向深部侵犯较小，基底可移动；有的呈蝶状，向深部浸润较明显，破坏性大，常累及骨骼。鳞状细胞癌常伴有化脓性感染，伴恶臭、疼痛。多见区域性淋巴结转移，作者遇一头部巨大鳞状细胞癌，其恶臭无比，脓性分泌物较多，易出血；发生颈部淋巴结转移。其发病部位以粘膜皮肤连接处鳞状细胞癌发展最快，粘膜发病者更容易转移。
基底细胞癌起病时常无症状，初期多为基底较硬斑块状丘疹，有的呈疣状隆起，而后破溃为溃疡灶改变，不规则，边缘隆起，似火山口，底部凹凸不平，生长缓慢。转移者极少，先发生边缘半透明结节隆起浅在溃疡，继之渐扩大，可侵蚀周边组织及器官，成为侵蚀性溃疡。
鳞状细胞癌以30～50岁年龄多发，基底细胞癌50岁以上多发。前者发病快，常在短期内快速生长；后者缓慢。鳞癌好发于下唇、舌、鼻、外阴、多发于皮肤粘膜交界点、溃疡边缘高起、红硬、呈环状、菜花样外观，周边炎性反应显著，多有区域淋巴腺肿大。基底细胞癌好发于眼眶、内眦（见书后附图6，以下简称附图）、鼻、颊、前额、手背；溃疡边缘呈蜡状、结节形、卷起，包有的呈黑色，炎性反应轻微或无，转移极少，主要向深部组织浸润。
根据上述临床表现及症状，可初步确诊、行活检病理检查，对皮肤癌的分类，以及指导激光的治疗方法也极其重要，而且治疗效果也不同。
4．治疗在众多治疗手段中，激光治疗皮肤癌有积极的功能。不论肿瘤源于何部位，特别是解剖复杂而软组织薄弱的器官，从治疗疗效（包括远期疗效），器官功能保护，以及美容都有独到的综合最佳疗效，是很多手术及放疗所不能比拟的，而且对面积较大治疗后可再行二期激光植皮术，并且治疗中失血少，或不出血，术后疼痛轻微，正常组织损伤小，对身体无严重干扰，治疗快速。
（二）激光术前准备
手术前应视肿瘤部位及肿瘤大小而准备所需材料及备用的辅助器械。面积小者常用V切开包即可完成手术；面积大者应按常规手术切除准备敷料，严格消毒铺敷。备用器械应视肿瘤源于的部位，其目的是协助暴露充分，便于激光手术。口腔颊粘膜鳞癌的需准备小拉钩、吸引器。止血钳及皮肤钳等。行转移性区域淋巴结切除的视清除淋巴结的部位、多少等进行必要的辅助性准备，但必须强调整个手术过程从皮肤切开，淋巴结切除中的分离，直至最后必须用激光刀。
术前准备应包括对病人的血压、心肺功能、血象的常规检查。肿瘤面积较大，源于解剖较复杂的器官，应作好配血及术中可能出现的特殊情况处理准备。尤其对年龄大、手术相对较难，而患者有冠心病等合并症的，在掌握整体病情时，准备应急措施，或于术前先进行治疗，待合并症得到改善后再行激光术。
麻醉：麻醉选择应根据肿瘤体积和部位，较小面积肿瘤常用局部浸润麻醉（2％利多卡因＋1：1000肾上腺素数滴，超肿瘤2～3cm注射麻醉）。面积大，源于组织器官解剖特殊，手术难度大，要行区域性淋巴结清扫术的，在选用局部麻醉时，参照选择全麻，或神经干阻滞麻醉。
（三）激光手术
手术治疗常用CO2激光（常用功率25W，聚焦）；及Nd：YAG激光（使用功率30～60W），石英光刀头削去外保护层3mm，光纤头端60cm，长度用5％碘酊消毒，再用75％乙醇脱碘备用。手术部位按外科手术要求严格消毒，消毒面积与外科相同，铺敷。CO2激光刀头用无菌外套罩上保护（外套自制），鳞状细胞癌用CO2激光刀平行切割，伴溃疡改变，光刀与皮肤近90度角切割。治疗面要均匀、平整，可超溃疡面治疗0.5～1cm；深度视肿瘤有无侵犯决定，可疑者达皮下组织。
面积较大，部位较特殊者用Nd：YAG激光治疗。术者左手持无菌纱布，右手持光刀（石英光刀可根据病灶的切割方式配用刀柄（自制）。于肿瘤基部平行插入切割，直达正常组织。光刀采用接触式刀割法比CO2激光简便易行，肿瘤细胞间由于无间桥，失去正常的生理组织功能，因而激光作用于肿瘤时无正常肌组织收缩作用，尤其是用CO2激光切割时反应较明显。对术中判断是否达正常组织极其重要。小面积皮肤瘤，采用Nd：YAG激光刀直接插入基底，输出高能量激光，对肿瘤采取多点插入，完全彻底破坏肿瘤细胞。在组织结构上肿瘤细胞与正常细胞差异较大，40°温度即可使肿瘤死亡。插入治疗后不必将光切组织剥离，让其自然修复脱落，又起保护痂的作用。
巨大鳞癌手术中出血较多，作者对一头部巨大鳞癌治疗（癌灶8×10cm）采用插入法肿瘤内高能量输出激光治疗，做平行基底切割，病人术中失血约150～200mL。手术中输出激光治疗后用手压迫片刻流血很快控制，手术操作要稳、快。
区域性淋巴结转移者，用CO2激光或Nd：YAG激光按手术要求切开皮肤，皮肤钳夹住切口内缘组织轻拉后，光刀于皮下剥离，包括皮下淋巴结周围的脂肪组织一同切除，不留丝毫。切割至深部用皮肤钳夹住淋巴结向上轻提，注意淋巴组织脆弱，不可夹持过重致淋巴破裂，造成医源性传播，最好夹持分离下来的淋巴结上附着的纤维组织。切割完毕，按解剖缝合伤口，术中疑有污染者，于切口内放入橡皮引流条，术后24小时观察缝合切口内流出分泌物，流出物多者，引流适当延长；流出分泌物少者，术后24小时拆除，保持创面无菌直至完全愈合。
（四）术后处理
皮肤癌术后治疗视肿瘤体积，有无转移而具体处理。面积小，除使用常规治疗外，主要是作好创面的无菌处理，包括术后换药。较大肿瘤术后，给予抗炎治疗1周，加大VC用量，常用6～8g，并配合综合性的支持治疗，以扶持机体免疫力。手术行区域性淋巴结清除的转移病者，术后应辅助化疗以巩固疗效。
术后每日定时换药，巨大鳞癌术后渗出物多，伴感染时尤甚，因此可每天换药2次。作好手术面的清洁保护，通过换药以观察创面情况，以供是否二次激光术用。对术后病人检查血色素较低者，病史长、肿瘤大、手术损伤大，有恶病质表现，应静脉补充全血，以提高机体血色素量。
颊粘膜癌激光术后，应注意进食，禁硬、粗糙、高温及大团块食物，术后应给予营养丰富、流质或半流质饮食、特别是激光手术后2周内极重要。保持口腔清洁，用雅士洁口剂或复方硼砂液每日漱口数次。

（一）概述
脂肪瘤（lipoma）是一种良性肿瘤，多发生于皮下。瘤周有一层薄的结缔组织包囊，内有被结缔组织束分成叶状成群的正常脂肪细胞。有的脂肪瘤在结构上除大量脂肪组织外，还含有较多结缔组织或血管，即形成复杂的脂肪瘤。
此类肿瘤好发于肩、背、臀部及大腿内侧，头部发病也常见（见附图11、12、13）。位于皮下组织内的脂肪瘤大小不一，大多呈扁圆形或分叶，分界清楚；边界分不清者要提防恶性脂肪瘤的可能。肿瘤质软有弹性（注意与较大的囊肿区别），有的可有假性波动感。肿瘤不与表皮粘连，皮肤表面完全正常，基部较广泛。检查时以手紧压脂肪瘤基部，可见分叶形态。皮肤可出现“桔皮”状。肿瘤发展甚缓慢，大多对机体无严重不良影响，恶性变者甚少。
在肿瘤分类中有一种颈部弥漫性脂肪瘤。在临床中作者偶遇一巨大弥漫性脂肪瘤，其腰、大腿后外侧及臀多处发病，面积达40×20cm。以前就诊时有的诊为血管瘤，有的诊为脂肪瘤。来我院行穿刺诊断排除血管瘤。为确诊，手术切开较厚处脂肪瘤，经病理切片排除恶变，最后诊为弥漫性脂肪瘤。肿瘤不仅局部于皮下层，而且发展至筋膜中，肌间与肌层间，与正常组织分界不清，呈浸润性生长。由于肿瘤生长巨大，对身体运动产生影响，病人极感不便，总觉身上有一包袱似的，严重时局部运动困难，甚至央及呼吸。
此外另有一类多发性圆形或卵圆形结节状脂肪瘤，常见于四肢、腰、腹部皮下。肿瘤大小及数目不定，较一般脂肪瘤略硬，压迫时疼痛，因而称为痛性脂肪瘤或多发性脂肪瘤。
较小脂肪瘤，发展缓慢，无临床症状者一般无需处理。激光手术治疗脂肪瘤有多种方法，但对小的脂肪瘤采用微切口激光切除分叶取出。较大脂肪瘤根据部位按外科要求选择切口摘除，激光摘除脂肪瘤极方便。
（二）激光术前准备
激光在临床切除中有多种用法，即可似外科操作切开，也可光剥离切除。根据肿瘤特点可采用微切口切开皮（用光切开或常规手术刀切开皮肤都可），再用Nd：YAG激光刀头经小切口进入把脂肪瘤分叶切割，用钳取出。手术准备视肿瘤大小而定，但均要在严格的无菌术下进行。较小脂肪瘤常用静脉切开包（内有止血钳2把、持针钳1把、短平镊1把、5mL空针1副、手术刀柄1个、缝线及圆、三角缝针等，敷料有纱布、棉球、洞巾1个）。较大脂肪瘤应准备皮肤钳2把、牵开器、止血钳数把及中单及腹单消毒备用。
麻醉：手术常用局部浸润麻醉，肿瘤周围可以多注射麻醉液，手术激光剥离时对保护组织有积极的作用，常用0.5～1％利多卡因，勿加肾上腺素。
（三）激光手术
激光手术切开特点是出血少，因而手术以传统方法切开时，Nd：YAG激光光纤上自制外管保护。刀头外露柄外3mm。不论肿瘤大小，于皮下用光刀沿瘤体周围剥离，通常情况下剥离非常方便、快速。巨大脂肪瘤由于体积较大常规手法剥离时出血情况较多，因此用石英光刀作整体分离对病人极为有利（Nd：YAG功率可根据瘤体随时调节输出量，作者常用15～20W，巨大脂肪瘤功率用到50W）。手术中尽量分离完脂肪瘤组织，出血点用光刀快速准确接触封闭血管。手术中出血极少，分离完毕，用无菌盐水冲洗剥离面，再按解剖逐层缝合切口，注意勿留下死腔。手术除用Nd：YAG激光切除外，CO2激光聚焦（功率20W）分离切割，切记手术前刀头都必须严格消毒。
Nd：YAG激光微切口分叶切除脂肪瘤术，本术式用切除10cm以下脂肪瘤。特点为：以解剖复杂特殊的部位，如颈、面及关节功能位，术后留下的创痕极轻微，尤其对颜面，颈部美容很有作用，而且关节功能位变化不大。手术在局部浸润麻醉后，用手术刀沿皮纹切开0.5～1cm，直达皮下，用Nd：YAG激光切（消毒）外上硬膜外针管进入切口内似桔瓣状分叶于皮下切开，基部用光刀同法分离。分叶切除时注意光刀损伤脂肪瘤外组织，由于激光切割脂肪瘤较快速，术中光刀可不必超出瘤体。分叶切割完毕。用无菌大弯止血钳进入切口内逐步取出，主要瘤体取出后，用血管钳对腔壁进行轻夹清除残余脂肪组织，或用止血钳夹住纱布进入腔内清除脂肪。术毕，0.5cm以下切口可不用缝合，1cm大切口缝合1～2针。手术创面用多层纱布加压包扎。
（四）术后处理
常规处理：包括术后抗炎及支持治疗。抗菌药应用1周。较小脂肪瘤激光术中严格无菌操作。术后可不用抗生素，仅给予大剂量维生素丙及其它维生素类药物。较大脂肪瘤术后除给予抗生素外，还应根据病人具体情况进行处理，包括支持治疗等。
术后24小时更换敷料、观察切口有无流出物及辨别分泌物性质并作好相应处理。在绝大多数激光术中观察，并发术后感染极少，只要遵循严格的无菌操作规程，就可避免发生，伤口缝线7～10天后拆除。

（一）概述
神经纤维瘤（neurofibroma）在临床上常见为皮肤及皮下组织的一种良性肿瘤，发源于神经鞘细胞及间叶组织的神经内外衣的支持结缔组织，神经干和神经末端的任何部位都可发生。既可单发也可多发。但以多发为最常见，多发者即为神经瘤。
1．单发的神经纤维瘤凸出于皮面，皮下也可触及，呈圆形、结节状或呈梭形不等。质软硬兼有，多数较软，成年发病较多，儿童较少发生。单发的神经纤维瘤临床表现及组织病理与多发性神经纤维瘤均相同。
神经纤维瘤的特点为：肿块呈多发性、数目不定，少的几个，多的可成百上千难以计数。小的如米粒，大的似拳头，甚至可达十数公斤以上。可松弛地悬挂于皮表，皱褶及松弛可致畸形明显。神经纤维瘤沿神经干的走向生长时呈念珠状，或蚯蚓块状形结节（见附图42）。此外神经纤维瘤皮肤可出现咖啡斑，大小不一，形如雀斑小点状，或大片状，分布与神经纤维瘤肿块的分布无关。肿瘤数目不多的患者，皮肤色素咖啡斑状沉着是纤维神经瘤的重要诊断之一。
本病多发于躯干，有时出现于四肢及面部，患者常合并许多疾病应予重视加以区别。
2．治疗若神经纤维瘤位于皮肤或皮下等神经末梢处的进行肿瘤单纯切除。特别对有的肿瘤无包膜、境界不清、瘤组织内有血管窦腔及稀松的蜂窝组织的神经纤维瘤激光治疗比传统手法治疗优越。对引起疼痛，影响功能及外表有恶变者必须手术激光切除。多发性神经瘤病由于数量甚多，无临床症状的可不急于手术，引起临床症状的予以切除。
（二）激光术前准备
手术准备各类消毒铺敷及按纤维神经瘤大小应用的所有器械，分界清的肿瘤用洞巾1个、皮肤钳、止血钳各2把、缝针、线柱1个及纱布等即能完成。分界不清，手术相对复杂的在严格消毒铺敷后用Nd：YAG激光行小切口摘除。
麻醉：手术用局部浸润性麻醉
（三）激光手术
根据肿瘤形状选择切口，小如米粒的肿瘤用Nd：YAG光刀直接插入中心切割，较大的肿瘤特别是形如拳头的神经纤维瘤用光刀切开，突出皮肤者作梭形切口。切开皮肤后，助手用皮肤钳夹住切开的皮肤内侧，用CO2激光（功率25W）、或Nd：YAG激光刀头（外上自制保护柄、功率25～30W）沿周边分离，术中注意有无明显出血，如果出血明显者仅用Nd：YAG激光切除比较方便。
沿神经干走向生长，呈念珠状或蚯蚓状块结节的神经纤维瘤，在手术中应注意保护好神经干。因为神经纤维瘤起源于神经鞘细胞和间叶组织的神经内及神经外衣等支持的结缔组织，并非直接属神经细胞的肿瘤组织。在用激光切开达肿瘤组织后，换用CO2激光，调节功率小些、光束平行于神经干于神经鞘衣面外切割。实用功率可先于切割前用作试验，待输出激光正常适合后再应用于切割，否则过高功率易在极短暂的时间内切下神经干。Nd：YAG激光切割时要极其慎重，因Nd：YAG激光的波长与CO2激光不同。用作单细胞切割法CO2激光优于Nd：YAG激光，Nd：YAG激光作用于软组织损伤比CO2激光重.血供较丰富的肿瘤用Nd：YAG激光切割又比CO2激光优越。因而要求术者必须对激光全面了解，而且应用娴熟，使用功率极其重要，在对激光进行全面掌握的情况下，加强解剖的应用即能达到预期的良好效果。术毕按解剖层次进行缝合。
特殊肿瘤如无包膜，边界不清，瘤组织内有较多大小不等的血管窦腔及稀松的蜂窝组织型混合瘤，常规手法切除时出血量较多，因而激光切除时即可避免此现象发生，是Nd：YAG激光治疗的最佳适应症。手术方法有开放切开式手术及微切口封闭式切除术。前者根据肿瘤体积严格消毒铺敷，局部1％利多卡因浸润注射，用Nd：YAG激光切开皮肤（注意颜面部勿用激光刀切开皮肤，可先用金属手术刀切开皮肤后再用激光刀剥离），沿肿瘤边界较清楚的地方激光切割。分界不清，计算出肿瘤的体积，光刀切开分离，作腔内清洁，观察手术切割组织情况作好相应处理，有遗留可疑病灶者务必彻底切除。术毕加压包扎1周即可，切开缝合创口时不遗留死腔，以免术后引起继发性血肿，易形成脓肿。
较小体积混合性纤维神经瘤，考虑出血较多者，局麻后用光刀柄上光纤后直接切开皮肤0.3cm小孔进入腔内做圆周率切割，再经微孔取出切下组织，排出腔内血液，切口不用缝合。术毕用无菌纱布加压包扎创面1周即可。
（四）术后处理
激光切除术后每日更换敷料，无分泌物渗出，减少延长更换次数。术后给予抗菌素1周及多种维生素配合支持治疗。激光术后创口疼痛较轻、病人可以耐受者，不必给予止痛药物治疗。手术面积大，除术后给予治疗外，应加强病人营养，使病人早日康复。卧床病人给予富含多种维生素的新鲜水果及蔬菜。

（一）概述
纤维瘤（fibroma）为由纤维结缔组织组成的良性肿瘤，临床发病常见，可发生于全身各部。体积不等，小的可如针头，大的可似黄豆至鸡蛋大或更大。表面光滑或呈乳头状，推动自如，有蒂型可增长很长，最大的可达数公斤重，大部分松弛悬挂，触摸柔软，同时有色素沉着。
由于纤维瘤组织成分结构不同，因此性质也不同，可分成软、硬两类。软纤维瘤在临床上多属皮赘，常表现为有蒂，大小不等，软而无弹性，体表皮肤多发，多见于颜面、颈及胸背部，四肢、腋下也常发生；硬性纤维瘤较少见，主要结构为纤维组织多，细胞少，因而肿瘤质地较硬。女性发病较多，年龄多在20～40岁。好发于腹壁、躯干及四肢。肿瘤生长缓慢，无痛、坚硬、无移动性，浸润性生长无完整包膜，周边分界不清，所以行局部切除后很容易复发，多数复发后很容易转变为恶性（见附图17、19、20、21）。
治疗原则为纤维瘤宜早期手术切除。对周边分界不清的纤维瘤，激光手术切除时主张适当切除周围组织。术前作好与纤维肉瘤的临床区别，因而应作病理检查。硬性纤维瘤由于呈浸润性，很易恶变为纤维肉瘤，局部切除术后复发的机会很大，作者遇一硬性纤维瘤患者，手术三次均复发，而且每次复发后肿瘤生长极快，体积增大，病人失血较多，用激光手术切除，采用皮下大面积广泛切除肿瘤，术后病人情况良好，随访三年均未见复发。皮肤缺损较大者术后可用阔筋膜，人造纤维及带血管肌组织修补及配合激素治疗等。激素应用减缓肿瘤的生长，使肿瘤免疫反应减轻，因而可控制个别病人的肿瘤生长。
（二）激光术前准备
对发生于颜面、颈及胸背较小的纤维瘤，带蒂型，用1％～2％利多卡因于基部注射，CO2激光或Nd：YAG激光平行于基部切割即可。较大的纤维瘤，尤其是分界不清，而手术切除范围大的必须按无菌术准备敷料及必用的器械。手术按外科无菌铺敷准备。辅助用器械有止血钳14cm 4把、16cm 4把，小拉钩1对或小自动拉钩一个，皮肤钳4把及持针钳、缝针、缝线等灭菌备用。
激光术前应对患者进行全面身体检查。其中包括心肺及常规血象检查，必要时查肝功、肾功。有出血可考虑术中出血的，应做交叉配血及输液输血纠正术前身体失血状态、有合并感染、术前必须给予抗生素治疗，待失血、感染得到控制后再手术治疗。
麻醉：手术多采用局部麻醉，常用1％～2％利多卡因浸润麻醉。较大肿瘤、手术面积大，局麻不易手术者选择全麻下手术。
（三）激光手术
激光选用Nd：YAG激光为主，CO2激光用于切除较小纤维瘤。较大纤维瘤手术，尤其是手术剥离面积大，出血较多患者，选用Nd：YAG激光较为理想。Nd：YAG激光波长1.06μm，手术切割中光凝固血管比CO2激光好，可直接似手术刀接触性切割，因而出血较少。边界清楚似鸡蛋大的纤维瘤用CO2激光切开皮肤剥离，常用功率20W，聚焦。切开皮肤后，用皮肤钳提起切缘皮肤，光刀于肿瘤面行包膜剥离术，手术按外科操作步骤进行。切割完毕后按解剖层次缝合切口。
较大纤维瘤边界不清手术用Nd：YAG激光刀。使用功率40W，光纤上硬膜外针管（经加工过）光纤出针管外3mm，固定，勿让松动。手术切口视肿瘤生长部位选择，肿瘤大、术后切口对功能有影响的采用S型或Z型切口。切开皮肤后用光刀按浸润程度进行切除，可疑恶变者可适当切除正常组织，注意勿切过重。切除完毕，检查缺损面积太大者，按解剖作带血管蒂肌皮瓣转移修补术。以防缺损过大影响愈合致功能缺损。手术切割时注意变换激光输出功率。手术切割完毕，无须皮瓣转移修补的，按外科规程缝合切口，伤口用无菌敷料覆盖保护。
（四）术后处理
激光术后给予抗生素治疗1周，静脉滴注或肌注即可；较大肿瘤激光术后静脉滴注抗生素时也可，同进应用激素，以及大剂量维生素丙静滴，失血多者补充全血，提高血色素含量。合并有多器官疾病的，激光术后对症对因治疗及镇疼治疗。术后，对较大纤维瘤切除的应每日检查伤口、注意有无跳痛，辨别伤口流出分泌物。敷料浸湿的及时更换，严格无菌观。
加强术后营养及多食富含维生素类蔬菜、水果。

（一）概述
由于淋巴管增生和扩张而成的淋巴管瘤（lymph-vessel tumor）是一种良性肿瘤。主要由内皮细胞排列的管腔构成，而其中充满淋巴液。因组织结构不同临床上又分为毛细淋巴管瘤，海棉状淋巴管瘤和囊性淋巴管瘤三种类型。儿童发病多见，据临床观察作者发现成人发病也常见，肿瘤生长缓慢，自行消退极罕见。
毛细淋巴管瘤名曰单纯性淋巴管瘤，皮肤多发，口腔粘膜发病也多见。常如黄豆大小，色淡黄透明，破损时有粘液样液流出，有时混有小血管而呈淡红或紫红色，多为成群聚集。未破损淋巴管瘤表面光滑柔软具有压缩性。
海绵状淋巴管瘤最常见，主要由扩张屈曲的淋巴管组成。发生在皮肤、皮下组织及肌间结缔组织间隙中。表皮颜色多无变化，有压缩性，很柔软，多房性囊肿彼此相通，结构如海棉。发病以头颈最多，其次为下肢、臂、腋及躯干，唇舌发病的可形成巨唇（舌）症。
囊性淋巴管瘤又名水瘤，是一种充满淋巴液的先天囊肿。与周围正常淋巴管不相连，主要来源于胚胎的迷走淋巴组织。好发于颈部后三角区，但可延伸至锁骨后、腋下及纵隔等多部位，向上可延及颌下、口底等，腹股沟及腘窝也可发生。常似拳头般大，缓慢生长，由于与皮肤无粘连，肿物表面皮肤无变化。性质柔软，囊性，分叶状结构，能透光，轻微压缩性。用针穿刺可抽出草黄色胆固醇结晶液性、透明，很快凝固，与淋巴液性质相似。无肿大压迫时没有临床上任何自觉症状，体积过大时视囊性淋巴瘤生长部位而产生相关的症状。继发感染，弥漫性肿可加剧压迫症状。
（二）激光手术
激光治疗淋巴管瘤有很好疗效，对较小淋巴管瘤手术极方便，对较小的毛细淋巴管瘤，尤其是混杂着小血管而呈淡红色或紫红色的类型，常规治疗出血稍多，用激光即能干净而完整地彻底治疗。通常用1％～2％利多卡因于淋巴管瘤基部注射麻醉后用CO2激光（功率15W），及Nd：YAG激光（功率20W）对淋巴管瘤直接汽化。深度达淋巴管瘤基部即可。Nd：YAG激光光波与CO2激光不同，因而在汽化时不可过深，否则损伤比CO2激光重，恢复时间较长。术毕用龙胆紫液涂创口。术后禁食强烈刺激性食物及高温饮食。给予大剂量维生素类口服治疗，1周后伤口愈合。不必应用抗生素治疗。
在淋巴管瘤的治疗中海绵淋巴管瘤治疗较为复杂些，由于此类淋巴管瘤发生于皮肤、皮下组织、肌间结缔组织间隙中，用Nd：YAG激光治疗比较容易而收效甚好。特别是多房性囊肿，结构如海绵的面积较大者，用传统方式手术切割法损伤的组织较多，如不行植皮及其它处理，必有功能缺损。
手术治疗用Nd：YAG激光，石英光刀60cm长用5％碘酒消毒，再用75％乙醇脱碘备用。严格无菌术，手术区严格消毒铺敷，局麻后，石英光刀直接进入淋巴管瘤内输出激光。激光输出的大小、时间之比视肿瘤的大小而随时调整。特别是多房扩张屈曲的毛细淋巴管瘤激光输出的功率较高时可相对延长。光刀进入的切口适当扩大1～2mm，光刀进入切口后做圆周率插入瘤切割，每次插入间隔1～2mm，勿过密，其深度视肿瘤而定。发生于皮肤的海绵状淋巴管瘤。光刀与皮肤垂直，多点接触式治疗。皮下组织发生的海棉状淋巴管瘤，选择最佳点而便于操作、经皮进入皮下组织，行皮肤下激光封闭式切割。肌间结缔组织间隙中海棉状淋巴管瘤一旦确诊后，严格消毒无菌术下用Nd：YAG激光刀插入切割。较深肿瘤可采用开放式手术，根据病灶情况，按外科操作程序，激光切开皮肤后逐层分离组织直达肿瘤。在临床中较深部位的淋巴管瘤不易诊断。作者在手术中，常通过对肿瘤暴露而与单纯性囊肿、血肿及实质性肿瘤相鉴别，并经活检给予确诊。开放手术中用Nd：YAG光刀外上刀柄于肿瘤交界处切割，不留任何病灶。切除肿瘤后按解剖逐层缝合。
舌及唇发生的淋巴管瘤治疗方法相同，较大者经激光治疗后体积可恢复近原来的大小程度，对巨大型淋巴管瘤激光治疗后体积仍较大的唇舌可采取术后整形术。因为激光治疗后淋巴管瘤不复存在、留下的是纤维愈合，可切除部分组织后恢复原生理性体积功能。
水瘤型淋巴管瘤，由于与周围组织不粘连，因此治疗时视肿瘤所在部位不同采取综合性激光手术治疗。颈部发病者，严格无菌术下局部麻醉，按解剖选择切口，切开皮肤（颈部皮肤切口用外科手术刀切开，康复后留下刀口愈合痕迹较小，以影响美容较小为好，因为激光刀切开皮肤康复后留下的创痕较明显），皮下组织用激光分离，直至肿瘤。手术中注意勿伤及主要器官如动脉、神经干及主要神经分枝等。皮肤钳夹住水瘤，将水瘤内容物排尽，CO2激光或Nd：YAG激光刀贴近水瘤壁完整剥离。剥离时注意功率使用勿过高，手术剥离困难的，激光照射瘤壁后，用无菌湿纱布清洁除去炭化组织，关闭囊腔，缝合切口。术后7～10天拆线。
延伸到周围的淋巴管瘤，激光术中不必硬剥离，可在排尽瘤内淋巴液后，用激光照射囊壁，照射中不能遗漏，普遍行囊壁激光照射后关闭囊腔，以后自行愈合，无再分泌形成淋巴水瘤。较深囊腔，借助纤维支气管镜及其它适宜的纤维内镜经小切口进入腔内，排空腔内液（脚踏吸引器内镜管排出），适当充气，Nd：YAG光刀通过镜钳道进入对腔壁照射治疗，术中不漏掉半点未照射腔壁。术毕排尽腔内空气，让其自然纤维愈合，关闭切口。
（三）术后处理
激光术后应给予常规抗菌素治疗1周，较大淋巴管瘤激光治疗后抗生素的治疗必不可少。同时口服大剂量维生素丙及其它多簇维生素类制剂。手术时间长，肿瘤体积较大的激光术后，用药量大的可经静脉给药。加强支持治疗，有利于伤口早日愈合。
激光手术治疗淋巴管瘤的机理：对复杂性的淋巴管瘤激光治疗主要是破坏已形成的屈曲扩张的淋巴管，手术的目的是在创伤较轻的情况下最大限度地恢复淋巴管，使瘤体消失。激光作用于淋巴组织后终断了循环，使淋巴管产生无菌性炎症反应，而后纤维素性修复。因而原淋巴管瘤分泌产生淋巴组织的功能丧失，从而起到治疗的作用，特别是功能位较复杂、而术后要求无畸变的器官更为重要。激光手术治疗的灵活性较大，对较深部的淋巴管瘤，借助内窥镜下手术治疗更显得心应手，安全可靠。

（一）概述
1．血管瘤分类　在临床上血管瘤的分类较多，任何器官均可发病，成人血管瘤生长缓慢，但小儿血管瘤伴随儿童发育在短期内生长较快。血管瘤主要是由血管组织构成。其基本结构是由扩张、增生的血管或充满血液内壁补覆内皮细胞间隙和窦腔所构成。血管瘤来源于中胚叶组织。胚胎初期脉管内皮细胞索或细胞岛出现继而发展成毛细血管，再经此穿通而成各种不同类型的脉管。胚胎期失常发育时原始细胞离散残存，可以不受约束地生长发展或血管瘤。
血管瘤好发于头、面、四肢及躯干。此外各器官也可发病。作者根据激光临床的实际经验总结，这里主要介绍肢体关节功能位的巨大血管瘤的治疗方法，而颜面部的血管瘤及口腔血管瘤于五官部分阐述，敬请参照。根据临床病例总结分析，巨大的血管瘤（文献资料报道3cm以上血管瘤称为巨大血管瘤），作者发现在众多的血管瘤的治疗中，特大型的血管瘤病例不少有的常达10～30cm以上，病史都很长，往往生长巨大后，影响功能而就诊的较多（见附图22、23、24、28、29），因而给治疗带来新的困难。由于血管瘤分类不同，发生于各器官部位也不同，因而外科常规手术切除及其它综合治疗受条件的限制，使许多大型血管瘤患者诊治困难。把激光应用于临床，对多种类型血管瘤治疗方便，安全有效，而且无器官残缺及功能缺损。
血管瘤由于结构类型不同，在临床上可分多种：
（1）毛细血管瘤　主要是由发生于真皮内增生，扩张的毛细血管构成。通常在出生后出现，1岁以内活跃生长，2岁以后静止或缓慢自行消退。但据临床观察及病例总结分析，逐渐自行消退者极罕见，而缓慢生长发展成巨大血管瘤的发病率确相当高，约占50％以上。毛细血管瘤结构有的呈葡萄酒斑样，表现为一个或数个面积大的鲜红色或暗红色斑片，边缘不规则，不高出皮肤，手按压易退色，大小不一。草莓样毛细血管瘤最常见，既可单发也可多发，色可呈鲜红或暗红色，高出皮面而分叶状改变的肿瘤，形似草莓，体积大小不一，界限清楚，柔软可压缩，有的典型病例局部呈丘状突起，而丘状突起间隙内表面颜色突出而无隆起改变。
（2）海棉状血管瘤　由内皮细胞增生构成的血管迂曲、扩张并汇集而成。呈紫红色或深红色，较浅者呈半球状隆起，不规则，边界清楚。深在皮下组织及粘膜下组织内者，皮面颜色略隆起，颜色可以无改变。用手触压时，柔软而有波动感，偶有少数呈柔韧及坚实感，境界不清，无搏动及杂音。文献资料记载常见于头面、颈部位，但是临床中以肢体关节位及躯干发病较多。
（3）蔓状血管瘤　主要由新生的小动脉和小静脉相互吻合成为迂回弯曲而有转动性的一种血?
■［此处缺少一些内容］■
注射造影剂（术前注意皮试阴性后方能推注），而后快速、多位摄片数张、经冲洗后观察，血管瘤有否与脏器有交通，供激光手术时作重要参考，并经手术得到彻底处理。
3．治疗激光治疗血管瘤，在改进操作方法后激光可进入深部治疗。血管结构、分类及发病部位不同，激光治疗的手法、手术准备、麻醉选择不同。术前对患者常规体检以了解第一手资料。
（二）激光术前准备
血管瘤大于2～3cm以上按无菌外科手术准备。巨大血管瘤除按外无菌术准备外，应作好手术前交叉配血准备，以防术中失血过多给患者带来危险。合并感染患者应待其得到控制后再行激光手术治疗。
麻醉：手术麻醉以局部注射麻醉法较多，对肢体巨大血管瘤，而以关节功能位的局部麻醉用药量大的可选用神经干阻滞麻醉，或行臂丛、腰麻等。颜面头皮巨大血管瘤激光术，因面积大，局部注射麻醉药量大而致患者中毒的可选用全麻。不合作儿童、肿瘤体积大病儿选用全麻。
（三）激光手术
在血管瘤中的治疗中使用最多的是Nd：YAG激光。因Nd：YAG激光波长为1.06μm，对含血量丰富的器官组织切割较为理想，而且应用灵活、疗效确切。CO2激光波长为10.6μm，用于血管瘤的治疗仅为1cm以下，由于血液中的血红蛋白吸收CO2激光极快，因而使用受到限制。但用于血循环少，而纤维结构较多的组织切割较好。Nd：YAG激光功率常用40W，根据肿瘤体积、结构分类、需要激光能量也不同。
毛细血管瘤由于发病于真皮层内，故而属于皮肤内治疗。目的不仅使肿瘤消失痊愈，而且要使皮肤无创伤性损伤痕迹遗留，或以最小的皮肤损伤变化而获最佳治疗效果，皮内治疗局部消毒后，注射0.5％～1％利多卡因液（注意切不可加入肾上腺素、否则激光治疗后局部皮肤可能坏死）Nd：YAG激光光纤60cm操作部消毒备用，刀头削去外保护层2mm。激光刀头依血管瘤不同采取光刀快速插入皮内或于真皮层下。鲜红不突出的毛细血管瘤，光刀头与皮肤是90°垂直，点状插入皮内，但每次插入皮内的点与点之间最少间隔3mm，不能过密，功率可使用15～20W，或视肿瘤反应调节大小。此法治疗安全性高、而且无副作用。治疗后病人无须特殊处理。术毕，局部涂龙胆紫液，无菌纱布包扎2～3天后拆除。
海棉状血管瘤因其形似海棉，含血窦较丰富，激光治疗主要是将光刀经皮进入瘤内切割增生迂曲的血管组织。手术按外科要求严格铺敷，手术人员洗手消毒，戴无菌手套自始至终严格无菌。由于皮肤切口微小，均为封闭式手术，一旦污染、术后极易形成脓肿，而且脓液不易引流，毒物吸收，病人很危险。可见无菌激光手术的重要性。
激光刀进入皮肤血管瘤后，连续输出激光（使用功率40～60W，肿瘤体积巨大者，功率达80W），光纤刀头在瘤体内多方位切割血窦及血管组织，手术中光刀的切割动作要快，不能在长时间内停留输出激光，因为激光刀在瘤内停留过长，输出激光功率过高时，收到的疗效不一定好。激光刀插入后输出激光时向肿瘤深部前行，再退出光刀至切口，再按原切割方向前行，每次前行间隔3mm，待恢复后不留损伤。插入口选用多点，每次插入改变方向要视肿瘤所处部位而行，一是为便于操作，二是不损伤正常组织，特别是肢体关节功能极其重要。手指血管瘤激光治疗时，光刀应与血管、神经走向平行，不可作圆周率式切割，否则坏死的器官多发，造成不应有的医源性损伤。
术毕，伤口用多层无菌纱布加压包扎，并于术后第2日检查加压包扎情况。如果包扎过紧，适当放松，以免过紧引起缺血性坏死。掌指（趾）关节激光术后，包扎时应让指（趾）尖外露，以观察血循环。
蔓状血管瘤其结构主要由新生的小动脉和小静脉相互吻合而成迂回弯曲有转动性的一种血管瘤。相互交通，血循丰富，因而张力比前述二类血管瘤不同。手术治疗在严格无菌术下进行，术前了解主要供应以及新生的小动脉及小静脉走向。光刀进入瘤内，与较明显动静脉平行切割。此类肿瘤血循环好，血液量多，输出激光功率适当加大，手术切割方式与海棉状血管瘤相同。切割后用手挤压血管瘤，排出血管瘤内经激光炭化的血红蛋白及其血管组织。手术中失血主要是挤压排出，而非激光切割肿瘤丧失血液。血管组织经激光切割完毕，用无菌纱布覆盖数层，布绷带加压包扎。由于激光切割入口小，勿须缝合，加压包扎后即能很快止血，即使有渗出，在短时间内很快止血。术后每日检查伤包扎情况，过紧时应适当放松。术后检查应在24小时内进行，重要的是包扎时注意使用力恰到好处。不可用重力把绷带拉得过紧，只要包扎用力能起到压迫止血的目的即可。
激光术后，血管瘤纤维性修复需3周，有的很长达1月～1.5月，视肿瘤类型，激光手术时间，输出激光功率等有关。第一次激光术后血管瘤被纤维组织修复取代血管瘤组织，因而手术部位感觉稍硬，但不影响功能。作者采用二期手术治疗，对面积大，术后完全纤维组织修复的，经过3月不能软化的。有轻微影响功能活动的，第二次整行纤维组织切除术，手术后即可完全恢复到最佳生理水平。据观察经外科常规手术切除的大血管瘤复发率较高，完全性剥离血管瘤极困难，其原因主要是出血太多，手术时止血极困难。特别是对生长在头面、躯干的大血管瘤，手术中为减少失血行外科驱血手术很难。肢体上血管瘤采用驱血后切除比较容易，肿瘤位于远端的更方便驱血手术。而激光在切除时行肢体驱血，用手术刀柄保护光刀，从切开皮肤直至分离切割肿瘤、自始至终都可用Nd：YAG激光。血循丰富的组织器官生长的血管瘤经插入法作封闭式肿瘤切割比较安全有效。并可对一次不能彻底切除的血管瘤行二次、三次激光术。术后不一定遗留色素沉着或疤痕形成。大部分病人术后恢复3个月即可痊愈。
（四）术后处理
激光手术虽在严格的无菌操作下进行，但也不能排除感染的可能性，尤其是采用微切口封闭切割法，所以术后应静脉滴注抗生素治疗1周以防感染，药物可选用青霉素，加庆大霉素，疑有或预防厌氧菌感染可静滴甲硝唑。加大维生素丙用量，及综合性的支持治疗。治疗中，还可配合应用类固醇，可起双重治疗作用，尤对迅速生长的血管瘤、手术后配合应用收效较好。
新法激光术应用于临床各类型血管瘤，无论肿瘤部位、结构、年龄大小均不是禁忌症或相对禁忌症。据大量临床资料总结，是众多治疗血管瘤方法快速安全，疗效好的一种新方法。

（一）概述
皮肤囊肿在临床上一般分3型：
（1）表皮囊肿　是一种真皮内含有角质囊肿。系因外伤将表皮植入皮下而成。其囊肿壁为上皮结构，但基底细胞层为囊壁
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任何年龄均发生，以青年时期头面、臂、背部发病多见。为一柔软或多个柔软或坚实的球状物，直径在1～3cm不等。作者曾激光手术切除达6～8cm的皮脂腺囊肿。粉瘤埋藏于皮肤或皮下组织内，与皮肤粘连，基底可移动。皮表可见开口小孔，推动囊肿时，此处与皮肤粘连甚紧，并见略微凹陷而出现小坑，即为直接通达皮肤表面的腺体所在导管开口。有的开口处塞着一个黑色粉刺样小栓可挤出白色蜡样物质。发病多年而无症状，易继发感染，化脓破溃，有的奇臭难闻。文献报告有癌变，多数转变为基底细胞癌，少数变为鳞状细胞癌，癌变率约2.2％～4％。
皮肤囊肿应与发生于体表皮肤的各类肿瘤相鉴别，有的手术中才能发现。尤其是皮肤下囊肿，因张力过大，有的不移动，而易考虑到纤维瘤。
（二）激光手术
1．较小的皮肤囊肿一般在1cm以下的、局部注射利多卡因麻醉药后用Nd：YAG于囊肿皮表最薄弱处开0.3mm小孔，挤压囊肿，排出内溶物，用蚊式钳（弯、直各一把）进入腔内切口内囊壁，另一小弯止血钳于囊壁外逐渐钝性剥离，剥离后经切口完整取出。如囊壁剥离大部分后，不便再分离的可先切除部分囊壁，再进行未完的部分钝性剥离。术毕、用无菌纱布加压适当包扎即可。
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（一）概述
即称脂溢性角化病，属良性肿瘤。其特点为伴有油脂状鳞屑良性增殖，老年人发病最多，病理表现为表皮组织过度角化，棘细胞层不规则地肥厚及呈乳头瘤性增生。该病好发于颜面、头皮（额颞多发）、躯干、上肢。病灶呈圆形或卵圆形，略微隆起平扁斑片，直径1～3cm大小不等。颜色浅竭至黑色，边界清楚、表面光滑或略呈乳状瘤、且附有一层油脂性鳞屑痂、剥去鳞屑可见稍粗糙的颗粒状底面，湿润油光，无炎症。可再生，既可单发也可多发，一般无自觉症状，偶伴痒感。有的病者脂溢性角化病灶增生活跃，细胞组织经病理观察，核增大，深染，有癌变相。
脂溢性角化病发展缓慢，不能自愈，根据临床表现结合病理即可明确诊断。术者认为，对增生典型病灶应常规取活检做病理分析，虽然癌变率低，但也不可掉以轻心，应同时与其它类型的病变予以区别。
（二）激光手术
治疗脂溢性角化病CO2激光首选。由于CO2激光波长为10.6μm，治疗无伤痕遗留，在美容方面极有意义。CO2激光功率10～15W，局部消毒后用1％～2％利多卡因注射于老年性疣灶下，激光聚集汽化，光刀下皮肤平行切割于基底。不易平行切割的要逐步汽化。在术中，汽化组织残留于皮面，不易区别正常组织时用湿棉球擦除，再将残余疣组织彻底汽化。一旦看清为正常上皮组织，调节输出激光，用激光对病灶行轻微凝固即可。术毕，清洁创面、局部涂龙胆紫液，勿包扎，10天左右痊愈。
Nd：YAG激光用于老年性疣，要极慎重。由于Nd：YAG激光的光波为1.06μm，对表皮损伤重，相同功率作用后治疗效果不一样。因而Nd：YAG激光功率比CO2激光功率要低，比较适宜的功率为10W，输出功率、光刀与皮肤平行快速切割，不用垂直照射，否则愈合后留下皮肤疤痕较重。对Nd：YAG激光不熟悉、应用把握不当，最好不要将Nd：YAG激光用于颜面部皮肤病的治疗。术毕，清洁创面后，局部涂龙胆紫液，10天后愈合。

（一）概述
临床上最为常见，色素痣（pigmentmole）是由色素细胞构成的先天良性肿瘤，大多均属良性；在后期有恶变者，色素痣一旦恶变，其恶性程度极高，转移率也最快，而且治疗效果不理想。该病均可见于皮肤各处，面颈部、胸背为好发部位。少数发生在粘膜，如口腔、阴唇、睑结膜。作者曾见龟头、冠状沟、包皮内板发病者。
临床上各型发病预后不一一般分四型：
（1）交界痣 其痣细胞和痣细胞巢主要位于皮肤表皮底层，少数见于表皮与真皮邻界部位。可发生于体表任何部位，多见于手掌、足底、口唇及外生殖器部位。表面平坦或者稍有突出，面积常在1～2cm之间，为淡棕、棕黑到蓝黑色，色素分布不很均匀，个别边界不甚清楚。组织病理学特征在表皮与真皮邻接点，可观察到增长活跃痔细胞并与表皮相连，有恶变倾向。
（2）皮内痣 其细胞和细胞巢都聚集在真皮层内。表面光滑，分界明显，面积小于1cm，有呈片状生长者，平坦或稍隆起，偶有成带蒂状或疣状，常伴毛发生长。颜色均匀而较深、为浅竭、深竭黑墨黑色。发生恶变率极低，主要是皮内痣没有活跃的痣细胞。
（3）混合痣 具有皮内痣及交界痣特点，痣细胞团位于表皮基底细胞层和真皮层。由于有交界痣的成分，有发生恶性变的可能。
（4）蓝痣比较少见，儿童期多发，好发于臀部、手背、足背。作者偶遇一女患者硬腭刺伤后蓝痣变，其面积达3cm，经病理确诊。颜色呈深青到蓝黑色，分界明显，表面光滑，体积在1cm以内，不伴毛发生长。病理检查示色素细胞成群而不规则集中于真皮下近三分之一处，较深。蓝色是由于存在色素细胞层浅面胶原束光反射而成，多呈良性，恶变者极少。
对某些好发交界痣部位的色素痣及有恶变征状的色素痣及时切除。以下症状者高度重视色素痣骤然增大，色泽加深；边界模糊，色素呈放射状扩展；局部发痒作痛或者毛发脱落；表面溃破、出血或形成溃疡；病灶周边色素环表现，色素小点或卫星小瘤者已可能演变成黑色素瘤。
手术适应症有：经初步确定为交界痣及有恶变前驱症状者，应一次性切除。发生于掌、足底及口唇、外阴等经常遭受磨擦的部位。皮内痣影响外貌者可一次或分期切除。
（二）激光手术
皮肤色素痣的治疗首选CO2激光。特别是颜面部皮肤色素痣，激光治疗收效比较满意。由于颜面发生色素痣机率高，为不影响美容，CO2激光可逐层去除色素痣，作细胞切割很重要，只要手术操作得当，病人康复后可不留任何痕迹或创痕轻微。Nd：YAG激光对皮肤组织损伤比CO2激光重，原因在于二者的光波不同。
麻醉：手术选用局部麻醉，常用1％～2％利多卡因，不加肾上腺素（加肾上腺素后易引起组织缺血坏死），注射于痣基底或皮下。
治疗：选用CO2激光聚集刀头，使用功率依色素痣类型，体积大小而随时调节。极表浅色素痣、突出于皮面者、光束平行于皮肤先似刀样切割、用无菌湿棉球或无菌纱布擦去炭化组织、再调整功率逐步炭化。痣细胞多，不宜把光束平行于皮肤切割的，可作短时间汽化，但必须注意汽化深度。越往下越要注意使用功率，逐层去除直至正常无色细胞。由于皮肤色素痣细胞源于皮肤解剖不同，经大量临床总结，术者只要认真操作及正确使用激光，术后不留色素，不形成创伤疤痕（疤痕素质除外），加之术后配合良好的创面保护及药物治疗，可获得很良好的疗效。对美容有极显著的作用。
（三）术后处理
皮肤痣术后为加强术面愈合快，给予大剂量VC、B1、及B2口服，维生素C每日3次，每次0.6g口服，连服2周。忌食刺激性食物（如辣椒、酒等），注意保护术面，洗澡时注意不擦掉保护痂。术后2周痊愈。

（一）概述
20～25岁青年女性发生乳房纤维腺瘤（mastofibroma）最多，且单发多见，一侧乳房也可呈多个纤维腺瘤生长。纤维腺瘤的发生与雌激素的刺激有密切关系，月经来潮前或绝经后很少发生。
1．纤维腺瘤好发于乳房外上象限。似卵圆形；有的似樱桃大，有的呈鸡蛋大小，亦可发展成巨大的纤维腺瘤。肿瘤表面光滑，但较硬，肿瘤的边界清楚，与皮肤及周围组织无粘连，肿瘤在乳房内容易被推动，手触有滑动感。腋淋巴结无肿大。肿瘤生长缓慢。也可能数年没有变化；在妊娠或哺乳期受孕激素的作用可迅速增大，疼痛很轻或无疼痛。
2．病理为纤维腺瘤外有包膜，切面颜色灰白，光亮，不很平滑，裸眼可见许多排列不整齐裂隙及扩张的乳腺管。纤维腺瘤癌变的可能性虽然很小，但仍有肉瘤变可能，因此应进行手术治疗。
3．CO2激光治疗手术在局部麻醉下进行（常用1％～2％利多卡因，不需加肾上腺素），作放射状切口。根据肿瘤位于乳房的各象限选择，对较大的，尤其是位于乳房下部的肿瘤，以在乳房下缘作弓形切口。
（二）激光术前准备
纤维瘤激光切除比较容易，手术用V形开包外加两把皮肤钳即可完成。CO2激光聚集，使用功率20W，手术用激光外保护套消毒备用。
（三）激光手术
手术严格无菌术，CO2激光沿麻醉外切开皮肤、皮下组织，直至纤维瘤包膜。切开皮肤及皮下组织后，分清乳腺管，用激光于腺管之间切开，到达肿瘤包膜，用皮肤钳轻夹住，用CO2激光打开，扩大切口，即能很容易地将纤维腺瘤取出。手术中尽量不要破坏正常的乳腺管。只要操作仔细耐心，逐层激光分离、即破坏正常腺管，而且手术中无血液损失。
取出纤维腺瘤后，用CO2激光对包膜行中度凝固，然后关闭，缝合时不留死腔，防术后渗出积液，仅形成囊肿，或继发感染成脓腔。同时按解剖直接缝合，皮肤缝线7～10天拆除。伤口用无菌纱布覆盖保护1周。
（四）术后处理
CO2激光切除纤维腺瘤，只要术中严格无菌操作，术后不须由静脉或肌注给药。对凝有感染者，术后用抗生素治疗1周。无感染者，预防性口服给药即可。在用抗生素的同时，加大维生素C用量，每次V给药3～4g，口服0.4～0.6g，有提高机体免疫力作用。
术后注意伤口敷料更换，手术严格者一般无感染发生，有跳痛加剧者应高度警惕伤口感染化脓的可能。

（一）概述
在乳房疾病中乳癌（breastcancer）是最常见和最重要的疾病。根据肿瘤病理资料统计乳癌的发病率占全身各种恶性肿瘤的7％～10％。而且发病率逐渐增高，已超过宫颈癌,成为妇科疾病中发病率最高的恶性肿瘤。
乳腺癌发病以40～60岁居多，及绝经期前后的妇女。文献报道雌激素的活性对乳癌的发生起一定作用。月经过早来潮或绝经期愈晚的妇女患乳癌的机率较高。
1．病理发生于乳腺小叶的有非浸润性小叶癌即小叶原位癌和浸润性小叶癌。前者基底膜完整，仅发病于小叶内，临床特征无转移；后者癌细胞已突破小叶基底膜，有少部分转移特征。
（1）较大导管癌此型包括：①腺癌；组织学特征为管样结构，没有基底膜，临床特征是晚浸润、晚转移、恶性低；②管内癌：晚转移，常局限在一处；③粉刺癌：扩张的管腔内充满癌细胞、中央区癌细胞坏死显著；④乳头状癌：癌细胞表现呈乳头状突向扩张管腔；⑤湿疹样癌（paget病）；乳头导管的鳞状上皮癌，癌细胞在乳头、乳晕的表皮深层浸润。临床特点是乳头、乳晕湿疹样病变转移晚；⑥粘液癌：组织特征是分化较好、分泌粘液、较晚转移。
（2）末梢导管癌即小叶内导管癌共分3型：①髓样实体癌：组织学特征是癌细胞多，形成巨片，间质少，临床特点为癌块体积大，晚期溃破，是发生率最高的癌肿；②单纯实体癌：又名硬癌，组织学特征是癌细胞少，间质多，向外伸延浸润，临床特征为癌块收缩，体积小，晚期皮内扩散；③弥散型癌即炎性癌：癌细胞组织学特征呈多形和异型，弥散性生长，其临床特征为迅速皮内扩散，皮肤红肿。综上所述，在诸多组织学分型中，以末梢导管髓样癌及单纯实体癌发病最高。
乳癌主要经淋巴和血液途径扩散，转移，此外乳腺癌细胞在乳房内沿着淋巴网向深部蔓延至胸肌筋膜，也向皮肤或直接浸润性扩散。进一步沿着外侧的淋巴途径，侵入同侧的腋窝和锁骨下淋巴结，继而至锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴结是阻止癌细胞侵入静脉最后的淋巴结，在锁骨上淋巴结已被侵犯，则癌细胞经胸导管或右淋巴导管侵入静脉的可能性较大。在内侧淋巴径路，癌细胞侵入胸骨旁淋巴结，特别当癌肿位于乳房中央区和内侧时，胸骨旁淋巴结阻止癌细胞扩散的能力远不及腋窝和锁骨下淋巴结。因而癌细胞由胸导管或右淋巴管侵入静脉的可能性极大。由此表明，胸骨旁淋巴结被癌细胞侵犯及乳癌位于乳房中央区和内侧者一般预后较差。癌细胞亦可直接侵入静脉腔内而转移远处。常受侵犯的器官是肺、骨骼及肝脏。受侵犯骨骼中以椎骨、盆骨、股骨等处的转移最多见。
2．临床表现 早期乳癌无痛、呈单发的小肿块、质硬，表面不很平滑，与周围组织分界不清，不易被推动。常由病人无意中发现，如在洗澡时发觉。由于乳癌早期无任何自觉症状，很多病人又不知其严重性，以致治疗较晚。
乳房内癌灶逐渐增大使Cooper韧带受侵，使之收缩。因此，肿块处皮肤常有凹陷，为早期乳癌常有的征象。癌块继续发展常使乳房缩小、变硬、乳头抬高，乳管受牵拉而内缩。髓样癌可在数月显增大，隆起。腋淋巴结肿大而硬，起初散在，可被推动，渐渐增多，连接成硬块，并与深部组织及皮肤发生粘连。
到晚期，乳癌侵入胸筋膜并与之固定后乳房即不能被推动。乳癌与皮肤有广泛粘连时可因淋巴滞留而发生水肿。皮肤受侵时常呈“桔皮样”外形。溃破的皮肤溃疡常有恶臭及容易出血。锁骨上淋巴结、腋淋巴结肿大，变硬。癌细胞扩散堵塞使淋巴结变硬压迫腋静脉，则引起该侧手臂青紫及水肿。骨骼受侵时可发生病理性骨折。病情发展、最后病人恶病质，消瘦无力、贫血、发热、以至死亡。未治疗的乳癌病程长短不一，一般为38～40个月。
临床上按乳癌发展程度不同将乳癌分四期：①第一期；癌肿完全位于乳腺组织内，直径不超过3cm，与皮肤无粘连。无腋淋巴结转移。②第二期；癌肿不超过5cm，尚能活动，与皮肤有粘连。（作者偶遇1女患者，左乳导管癌肿大5cm，与皮肤无粘连，也无基底胸大肌筋膜粘连，能自由推动。也未见锁骨上淋巴结及腋下淋巴结转移，手术后观察疗效满意，随访患者至今已3年余，身体情况良好，无转移及复发）。同侧腋窝有数个散在而能活动的淋巴结。③第三期；癌肿直径超过5cm，与皮肤有广泛粘连，而且常形成溃疡或癌肿底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝有一连串融合成块的淋巴结，但尚能活动。胸骨旁淋巴结有转移者亦属第三期改变；④第四期；癌肿广泛地扩散至皮肤及与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的淋巴结块已经固定，或呈广泛的淋巴结转移（锁骨上或对侧腋窝）。常有远处转移。
3．诊断根据上述临床表现可作出对肿瘤的诊断，但应加以区别。乳癌早期须与乳房纤维瘤及乳房囊肿等相鉴别。纤维瘤为圆形或卵圆形，肿瘤面光滑，手检查可触摸到一圆形而又光滑的肿块，活动度大；乳房囊肿固定为圆形肿块，双手检查有囊性感。早期乳癌虽然肿块体积小，也能移动，但手检可觉肿瘤与周边组织粘连，分界不清，无纤维瘤光滑而呈圆形似的感觉。与皮肤粘连或与基底胸肌筋膜粘连的通过体格检查即可明确诊断。对于进行乳房肿瘤的检查，不论良性、恶性，其早期的主要区别在于肿瘤是否光滑及与周围皮肤有否粘连。早期乳癌虽能推移，但无纤维瘤的典型特征，结合多项临床表现可确诊。
如果对乳癌未能明确诊断，采用热象检查、X线检查、B型超声检查及针吸细胞学检查和切除组织学检查（活检）即可诊断。近几年应用红外乳腺扫描仪检查，对早期发现乳癌有重要意义。其特点是无创伤，诊断阳性率高，可达90％以上，深受患者欢迎。活检诊断是最可靠的，缺点在于必须切开皮肤。
（二）激光术前准备
激光手术前根据乳腺癌分类、部位、有无腋窝及胸骨旁淋巴结转移情况及行何种手术术式准备辅助器械。作单纯乳房切除术（无淋巴结转移）用基本器械内的部分辅助手术即可行；行根治术或扩大根治性切除术用骨中器械。整个手术自始至终严格无菌操作，一切按手术室要求进行。第一术者、第二术者及上台人员必须洗手后用75％乙醇或2‰新洁尔灭泡手5分～10分钟后方能上手术台。严格无菌激光手术的意义在于病人无论行根治术或单纯乳房切除术后防止和降低病人感染率的发生很重要，尤其是乳癌扩大根治术后。
手术前应对病人进行身体检查：包括血常规检查、肝功、肾功及心电图检查等，如血色素低下者，作好术前、术中、术后的补血准备；合并有心、肺疾病时，先改善心功能、控制肺感染等，再进行激光手术。
手术用30w CO2激光及Nd：YAG激光。前者使用功率25W、聚焦、或根据手术切割随时调节输出激光功率；后者常用功率50W，光纤刀头削去外保护层3mm。用特制外套柄保护，外套刀柄必须术前消毒，临床手术时套上固定。光纤80cm长活动部分用5％碘酊消毒，再用75％乙醇脱碘备用。或自制80cm长袋与CO2激光刀头外套一起与敷料打包消毒备用，临手术时再罩上。但光刀以乙醇先消毒为好。
（三）激光手术
乳癌手术的疗效主要在于早发现和早治疗。早期发现治疗者其10年后生存率较高，甚至彻底根治。肿瘤2、3期手术治疗，淋巴结转移比无淋巴结转移疗效差。4期乳癌手术切除术后病人虽不能完全彻底根治，但能大大延缓生命。目前治疗乳癌的主要方法仍然是早期施行根治性切除。再结合放疗、化疗及内分泌等辅助治疗、疗效会更好。
激光手术的操作方式与外科常规手术基本相同。由于激光手术的优点在于手术切口无渗血，创口干净，光刀切割组织时病人失血少、而且光刀切口的肿瘤细胞无存活，同样的根治术，在行淋巴清扫术中干净。术中病人体液丢失少，术后恢复较快，在支持治疗中可减少使用血液制品等，因而病人经激光术后疗效很好。激光手术也有选择适应症，对于乳房及周围有多数转移性皮肤结节，乳房及周围有广泛皮肤水肿，癌肿广泛地固定于胸壁，患病侧手臂水肿，腋淋巴结块大于乳房癌块及与深部组织粘连紧密，锁骨上淋巴结已转移等，如肺、肝的远处转移，炎性癌等不可手术，可选择放、化疗及内分泌药物治疗。
激光手术治疗方法多样，既可按传统切口行根治术，也可把光刀行微切口进入对肿瘤作光切，使肿瘤自然坏死切除。后者优点在于对肿瘤做周边切割时损伤组织小，失血少，其疗效在术后远期观察不亚于传统的很多术式、远期生存率与其它手术方式相差不同。根据肿瘤病人术后具体情况分析，除早期诊断治疗外，手术对病人的干扰对术后恢复有很大影响，手术在作局部处理后可提高病人机体免疫力，对术后远期疗效有极重要的意义。因而，作者结合应用多种方法实施乳癌的治疗，对促进恢复及远期生存率有积极的意义。有资料证明，扩大的乳癌根治切除术，术后不加放射治疗的五年存活率，并不比单纯乳房切除术加放射治疗要好一些。大量资料证实，局部淋巴结转移的事实本身对预后所起的作用，远不如以下三个因素或其中2个因素的综合来得重要。这些因素为：第一，原发癌的分化程度；第二，原发癌周围淋巴细胞浸润的范围；第三，局部淋巴结窦的组织细胞增生程度。其中原发癌周围淋巴细胞浸润和局部淋巴窦的组织细胞增生均表现为机体的免疫反应，反应越明显的预后比较好。因而乳癌的术后预后既决定于手术方法，也决定于癌肿的分化程度和机体的免疫反应。所以，近些年来有人主张应该选用单纯乳房切除术或简化根治性激光切除术，必要时术后加放射治疗。从原则上建议采用以下新的治疗方案：第一期乳癌，简化根治切除术。如果腋淋巴结病理检查证实无转移，不需行放射治疗和任何预防复发的措施；第二期乳癌，简化根治切除术。如果腋淋巴结有转移，术后加行锁骨上区和胸骨旁区的放射治疗；第三、四期乳癌，仍同前术，大量资料证明，简化根治切除术时保留胸肌，对腋淋巴结的清除没有影响，其局部复发率并不高于根治切除术，10年的逐年生存率也无差别。
有的观点认为，对早期乳癌究竟采取何种手术，应该结合该地区的具体医疗条件其中包括手术技术和放射治疗条件，以及病人年龄和一般情况等，全面考虑，加以选择。无放射治疗，对早期乳癌，特别对较大、较深的癌和较小的乳房以根治性切除术为宜，对位于内侧及中央区的乳癌应争取扩大根治切除术；对年龄大、癌肿小、腋窝内未扪及有淋巴结转移肿大的病人可考虑行简化根治切除术。激光手术切除乳癌，不论简化根治术或非简化扩大根治术，手术自始至终以激光切割分离。由于切割分离中激光产生热量在40度左右或略高些，不但可减少体液丢失，而且对周围可凝的癌细胞有直接破坏作用，据资料记载40度温度即可杀死癌细胞，而正常组织细胞不受任何影响，手术切口愈合良好。
1．手术方式
（1）单纯乳房切除术麻醉选择肋间神经阻滞麻醉或者局麻。
患者仰卧位，患侧上肢外展90度。以乳头为中心，在第2肋至第6肋之间，作一个从外上向内下斜行的梭形切口。手术用激光直接切开皮肤及皮下组织。乳癌病员切口距肿瘤4cm，提起内侧缘皮肤，用光刀分离皮下脂肪，上下端切口达2～6肋水平，内侧达胸骨缘。激光切割时速度稍慢行进，对明显出血点，用Nd：YAG光刀快速插入止血或CO2激光点数下止血，切割后整齐，不要切成齿形。对大血管（2cm以上动脉）钳夹后止血。然后将外侧缘皮肤分离到腋前线，使整个乳房组织显露出来。手术自上而下地将整块乳房沿胸肌肌膜面用Nd：YAG或CO2激光从胸壁上直接分离切除，手术中除2mm以上大血管需予以结扎，切断止血外，一般血管（2mm以下）用激光即可容易止血。手术操作得当，创面出血极微。整个切下乳房后用热盐水纱布清洗创面激光切割产生的黑色炭化组织。检查无出血时，用丝线间断缝合皮肤切口。切口下方放橡皮片或半片橡皮管引流。切口用纱布，棉垫加压包扎。
（2）乳癌激光根治切除术 该术式由于手术难度比单纯乳房切除复杂，因而应选择高位持续硬膜麻醉或全麻。
患者仰卧位，病侧肩部稍垫高，上肢外展，激光切口距肿瘤边缘的健康皮肤约5cm处或3cm处，可按传统方法用龙胆紫画一梭形切口，上端位于胸大肌和锁骨之间，下端达肋弓下缘，激光刀先切开此梭形切口的内侧皮肤，用组织钳夹住皮肤边缘，平行提起，激光于皮肤下脂肪组织层向周围作分离。分离皮瓣上至锁骨，下至腹直肌前鞘，内侧达胸骨缘。在行激光分离时光刀运行稍慢，这样就能将2mm以下的动脉血管封闭止血，对出血点小的可用CO2激光点状止血，较大血管出血时用Nd：YAG激光刀插入出血的血管内激光止血，稍作压迫出血即可停止。或出血较大血管用钳夹结扎或缝扎止血。清除创面血液，由于CO2激光容易被血红蛋白吸收，故用CO2激光分离时创面干净而便于光切割。Nd：YAG无此现象。然后再用激光切开梭形切口的外侧皮肤，同法将皮瓣分离到腋窝上方和背阔肌前缘。
将皮瓣分离后，激光在切口上端将锁骨下方胸大肌浅面的脂肪组织剥离开，在胸大肌和三角肌的肌间沟找到头静脉，用橡皮妥加保护避免损伤。术者用食指从胸大肌外缘纯性向内侧分离，将靠近头静脉的胸大肌纤维保留少许以保护头静脉，再将胸大肌腱分离到肱骨大结节处，切断该肌肌腱。贴近锁骨下缘，切断附着于锁骨上的胸大肌。激光切断并结扎胸肩峰动、静脉和胸前神经的分支。将激光切断的胸大肌向下内方牵引开。大胸大肌下面，用手指探查到胸小肌，激光切开胸小肌筋膜后，于贴近肩胛骨喙突处钳夹，激光切断。牵开已经切断的胸大、小肌，显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜和腋窝的脂肪组织，此时用手指触探腋动脉搏动。在动脉的外上方为臂丛，内下方为腋静脉，小心提起腋动、静脉的血管鞘膜，低功率聚焦切开筋膜后，仔细地解剖出腋静脉。在腋静脉下段的胸外侧及胸长、短静脉等分支较小的蚊式钳靠近至干处夹住后激光切断结扎。操作时注意腋动脉位于腋静脉的上后方。而且在动、静脉之间，前有前臂内侧皮神经，后有尺神经，静脉的内侧有臂内侧皮神经，均应避免损伤。用Nd：YAG激光光头接触式仔细地从腋静脉周围向下 剥离腋窝部及锁骨下区的脂肪组织，筋膜及淋巴结（使用功率调到15～20W），尽量使其清除干净，向后下方直至背阔前缘为止。注意在腋窝内的淋巴结紧靠腋静脉排列，如果粘连甚紧时，可将激光刀头后缩至光刀柄针面内。柄的斜面于静脉壁外，斜面内光刀朝向淋巴结分离，注意不可伤及该静脉。遇明显扩大的淋巴管必须结扎，防术后发生淋巴瘘。手术中对脂肪块不能用力牵拉，并注意勿损伤胸壁外侧的胸长神经及胸背神经，以免术后前锯肌和背阔肌发生萎缩。
激光分离切除腋窝内的脂肪、淋巴结出血极少、或无血渗出不必进行止血。但在手术中必须保护神经和大血管。术者持激光刀头切断胸肌在肋骨面的附着点，即能整块地将乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝的脂肪及淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁切除。但是在胸骨外缘处有乳房内动脉的穿通支穿出、先钳夹、光刀切断、结扎，以免其缩回胸廓内止血困难。如遇此情况发生，光刀直接插入胸廓内动脉，连续输出激光3～5秒（功率20～30W），退出光刀后用止血钳夹棉球压迫1分钟即可彻底止血。手术创面无出血后，用盐水清洗干净激光切除时产生的炭化组织。在腋窝、胸前各放置一根多孔的橡皮软管引流，管内的另一端从腋中线附近戳口穿出。切口两侧皮瓣用组织钳拉拢后，用丝线间断缝合，如皮肤缺损大，缝合困难时可从两侧大腿内侧取中厚皮片，行游离植皮。植皮时，先修剪激光切口边缘，由于激光切口血管、淋巴管及神经已全部封闭，无血液流出不作切口边缘修整植皮不易成活，特别是圆周率的切口。不行植皮时，激光切口直接缝合均可。引流管外口连接于“Y”型玻璃管上，用负压吸引。
（3）乳癌姑息性Nd：YAG激光手术法 即晚期乳癌内高温治疗。本术式主要用于晚期肿瘤患者。同时也可用于体质衰弱患者。激光治疗按无菌操作，丝毫不得马虎。由于整个手术是在不切开皮肤的情况下将Nd：YAG激光刀送入乳腺内行肿瘤周边切割，终断供给肿瘤组织的血循环及淋巴循环，使肿瘤自然死亡。手术中激光产生的热效应足以使肿瘤细胞无存活。术后2周或3周纤维组织修复缺损。
患者手术时取仰卧位，病侧上肢外展90°，手术区消毒铺敷。在肿瘤与正常组织分界处注射1％利多卡因局部麻醉。光刀（不上手术柄）插入肿瘤边缘，输出高功率激光对肿瘤进行密闭式切割，肿瘤光切必须360°，每次间隔点之间插入为2～3mm。先作完周边后再将光刀平行于基底部插入，作底部血液及淋巴液供应终断，皮肤被肿瘤细胞侵犯，激光刀对肿瘤进行切割但不必把瘤体剥离，对每一点可疑癌变区域，用光纤插入进行高温治疗，直至病灶彻底为止。本术式主要优点在于安全、有效，不论手术对象体质好坏及肿瘤大小，一般半小时即可能完成手术，失血少。手术后2周内肿瘤细胞坏死液化脱落排出，如皮肤受侵犯激光术后也同样坏死脱落。皮肤未受侵犯时可直接作一梭形切口，以便术后作为脱落肿瘤液排出的引流道。肿瘤在坏死脱落的过程中机体自然逐步修复，整个过程为边修复边脱落，约3周基本修复完毕。较大肿瘤激光术后修复约4周。由于激光切割时供给肿瘤的血液及淋巴回流径路均已被切断，故无术中转移发生，加之激光切割时的高温作用，足以将肿瘤细胞彻底杀死，因而整个手术比较安全有效，是姑息性治疗的最佳方法，很受患者欢迎。
（四）术后处理
术后将患侧上肢略垫高，保持外展姿势。患肢尽早开始活动，预防发生水肿。引流管24～48小时内拔出，如行乳癌扩大性根治切除术者，引流管于48～72小时内拔出。皮肤缝线10天后拆除。根据具体情况给病人施以术后的化学治疗或放射治疗及内分泌治疗。
术后病人给予支持治疗，抗生素治疗7～10天，在支持治疗中，原则上改善病人机体免疫力，及抗感染治疗。
在激光手术后定期检查更换敷料，观察引流条流出分泌物，作好相应处理。病人饮食应多样化，既富于营养又容易消化的食物。多吃水果蔬菜，改善肠胃功能。
术后除考虑放化疗外，可考虑行光动力治疗，按每公斤数量由静脉输入血卟啉或叶绿素，24～48小时用大功率He-Ne激光或氩离子激光照射，对术后有预防性治疗作用。光纤可在无菌术下直接插入病人皮下组织进行全封闭式照射，每次照射时间及剂量视病变而定。

（一）概述
此病比较少见，别称paget病，湿疹样乳癌（eczematoid cancer）是一种特殊类型的乳癌。发病起源于乳头内的大乳管；癌细胞呈空泡样，在乳头、乳晕表皮深层浸润发展。
1．像慢性湿疹、乳头和乳晕的皮肤发红，轻度糜烂，有浆液性渗出，因此比较潮湿，有时易被误诊为乳腺炎，病灶皮肤创面覆盖着黄竭色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤较硬，与周围正常皮肤组织分界清楚。病人多感奇痒，或轻微疼痛。发病过程缓慢，常于数年后才蔓延到乳晕四周的乳房皮肤，并在乳房内形成硬块，腋淋巴在晚期开始肿大和变硬。
病人晚期在乳房内已形成硬块的湿疹样乳癌，诊断比较容易。早期湿疹样乳癌病变与乳房皮肤慢性湿疹相区别。前者湿疹样组织较硬，后者无组织变硬特点。慢性湿疹不硬，分界不清，而周围皮肤呈炎症象。临床诊断有困难时，取活检作病理切片确诊。
2．治疗湿疹样乳癌可用CO2激光及Nd：YAG激光治疗。其方法既可直接按变区域切割，也可先用Nd：YAG激光作癌周及基底切割，使其自然坏死脱落修复。其后者的特点是手术快，创伤轻，病人安全痛苦小，术中无肿瘤细胞脱落转移及恢复快。疗效与扩大或简化根治术无差异。
（二）激光术前准备
病人激光术前要作全面身体检查，有无心血管疾病及肺感染，肝、肾功能检查对手术后机体康复很重要，同时可指导手术中、后的辅助治疗。
手术严格无菌，自始至终保持无菌操作是术后机体恢复的重要环节。术前根据病灶选择何种方式的切割必须有计划。单纯简化根治扩大手术要求使用辅助器械及所用敷料于术前打包高压蒸气灭菌后备用。
检查CO2激光机及Nd：YAG工作情况，聚焦切割用CO2激光功率25W，Nd：YAG激光使用功率40W，如用Nd：YAG光刀切割，手术前消毒好光刀外保护柄。
麻醉：使用最多的是1％利多卡因局麻，个别病例需行扩大根治术或简化根治术者可用全麻。
（三）激光手术
患者取仰卧位，患侧上肢外展90°，手术区用5％碘酊消毒，75％酒精脱碘。术者及助手洗手，然后铺敷。切除前再次检查癌灶，按癌块外2～3cm切开皮肤，光刀运行不要太快，分离皮下组织，用皮肤钳夹住皮内缘提起皮肤分离脂肪、乳腺管、直至乳房底部，将整个乳房包块一并切除。手术时，大血管可用光刀插入组织内封闭，用纱布稍压迫片刻即可止血。由于激光切割中出血甚少，故整个手术区干净。手术切割完，用无菌湿纱布清除掉切割时产生的部分炭化组织，伤口内用青霉素液，或用庆大霉素，然后缝合伤口，手术10天后拆线。切口用无菌纱布包扎。
Nd：YAG激光非剥离性切割法：此方法是在组织内切除，而组织不剥离，手术不用光刀柄。术者于无菌操作下用Nd：YAG激光光纤直接插入肿瘤、其插入深度及广度视肿瘤体积而定，光刀出光时，高能量输入，应用激光的切割作用将肿瘤的血供及淋巴循环径路全部终断，同时激光产生的高直接将癌细胞杀死。基于此原理，在临床上的很多分类不同的肿瘤都可用激光手术治疗。因而，激光治疗分类不同的肿瘤无相对和绝对禁忌症。对于未在术前转移的肿瘤、激光治疗比较理想。
手术中光刀每次切割的间距在3mm左右，如肿块大，插入快慢及输出激光可大可小。先周边切割后再平行于胸壁，将光刀插入行基底闭式切割。周边及基底处理完毕，把激光刀插入肿瘤体内，长时间停留，并高功率输出激光，使用功率可达60～80W，每次输出时间5～10秒钟，间隔点为5mm，可密也可稀，输出的激光功率不像作周边血管及淋巴循环切断受到相对严格的限制。应用肿瘤体内大功率输出激光，肿瘤细胞死亡较快，而正常组织细胞死亡损伤比较小，安全可靠，出血少，疼痛轻，整个术后完全修复时间约3周。特点为纤维组织修复时，肿瘤组织完全脱落，而且手术无单个细胞脱落存活。术毕无菌纱包扎伤口。
（四）术后处理
术后不论病人采用任何切割方式，均应用抗生素治疗7天，给予大量维生素 类制剂，加大维生素丙用量，静脉或肌注、口服均可。有合并症者在抗炎治疗的同时治疗并发症，以利患者早日康复。疼痛较著者给予止痛镇静剂。
激光切割后第3天开始换药，如用激光切割并剥离缝合的伤口，换药次数可减少，间隔2～3天一次，到拆除缝线为止。Nd：YAG激光切割后，由于没有将肿瘤组织剥离，而是自然脱落，所以术后第3天肿瘤细胞坏死，并液化脱落。术后覆盖伤口的纱布吸湿很快，每天定时用消毒液清洗创面，并用无菌棉球吸干，再用加厚无菌纱布包扎。术后病人给予营养丰富，易于消化的食物，多吃蔬菜水果，保护胃肠功能。炎热天气，病人术后注意补液量，静脉补液适用于经口进食不良者，但以口服较好。

（一）概述
人体直肠下端、肛管及肛门缘的静脉丛内血管曲张形成的软块为痔。近期观点认为肛管粘膜下层血管垫增生，向下滑脱成痔。任何年龄都可生痔，以20～40岁最多。发病男多于女。多数随着年龄增大，逐渐加重（见附图44、45）。
1．病因目前未完全了解，常由综合因素引起，概括为二种学说：
（1）静脉曲张　门静脉在肛管处与体静脉相交通，由于门静脉及其分支无瓣膜、痔内静脉丛直接承受脾静脉、肠系膜下静脉和直肠上静脉血液的压力。直肠血管穿过肌层、影响静脉回流。痔静脉先天性缺陷和外伤，静脉壁抵抗力减低。肛腺感染引起静脉周围炎，静脉管壁失去弹性后非常容易扩张。再加上各种原因使腹内压力增高，像便秘、腹泻、括约肌挛缩和强直都可使静脉从内压力升高而致静脉扩张弯曲成痔。
（2）肛垫增生及滑脱解剖上肛管上部粘膜下层内的血管垫是海绵状勃起组织，内有小动脉和小静脉，并且动脉和静脉相交通，并有平滑肌和结缔组织。由肌纤维及结缔组织网使肛垫固定。在上方及其周围支持组织产生变化，失去固定垫的作用，腹内压力增高使肛垫滑脱，向下移位形成痔。
2．病理痔块可部分突入直肠和肛管。痔团主要由海绵体组织构成，与生殖器海绵体组织相织相似，且与括约肌紧密联系。内有很多小球状血管，球内弯曲小动脉，可发生动静脉瘘；有的静脉扩张弯曲，静脉壁变薄，外膜及中层发生萎缩。内痔表面是柱状上皮。外痔有曲张静脉或纤维组织，表面为鳞状上皮。
痔一般分为3类：①内痔，由痔内静脉丛形成，发生在齿线上方，覆以粘膜。初期突入直肠，时间久后可脱出到肛门外，常发生便血；②外痔，由痔外静脉壁形成，发生于齿线下方，覆盖以皮肤，不常发生出血，发生较多的有血栓外痔、结缔组织外痔、静脉曲张性外痔及炎性外痔；③混合痔，特点为痔内和痔外静脉丛形成，在齿线附近，有内痔和外痔两者特性。
（二）激光手术
1．内痔主要发生于直肠下端的右侧前方，右侧后方及左侧，为原发痔。其痔块中间可伴继发痔块，有的单一，有的数个连在一起（见附图44）。
（1）临床分四期包括以下4期。第一期为痔内静脉丛增多成粘膜下突起，质软，红色。表面粘膜粗糙不平，时有糜烂，便时常出血，而且出血较多。第二期粘膜增厚，颜色成紫红色，便时痔块常脱出肛门，便完成回复，出血较第一期为少。第三期在排便、用力、咳嗽、行走和下蹲时都可脱出，必须用手送入肛门内。第4期痔块较大，表面覆盖以皮肤，长期在肛门外，不能回复或回复后又马上脱出，造成习惯性滑脱。
（2）临床表现　①主要有出血；为内痔的早期症状，便时或便后流出鲜血。出血数月常自行停止，一段时期后又发生出血。初起在便纸上有血丝及染红手纸。以后滴血量增多，有时呈喷射性出血，此为小动脉破裂所致。由于常出血，患者可伴发继发性贫血。②脱出；为首先症状，但是大多数病先有出血，以后发生脱出，有时脱出1个或2个痔块，有的时候全部痔块及中间粘膜脱出。③疼痛；单纯性内痔患者无疼痛感，只感觉肛门部坠胀，便后不适，如痔块肿胀、溃烂及发生血栓时则有疼痛。特别是脱出后未及时回复，形成内痔嵌顿，发生肿胀，糜烂坏死，疼痛加剧。④瘙痒；由于直肠粘膜受痔块刺激而分泌物增多，括约肌松弛，分泌物常外流刺激肛门皮肤产生湿疹及瘙痒症。内痔发作时如痔块脱出，括约肌痉挛，痔块肿胀，血栓形成而不能回复成嵌顿性内痔。痔外静脉丛也有血栓形成时疼痛加剧，即为内痔发作。肛管和肛周皮肤水肿，肿胀的痔块外半覆以皮肤，软和水肿。而内半覆以粘膜，硬而有触疼。如果肛管和直肠有血栓形成时直肠内有触痛。数天后肿痛减轻，痔块逐渐缩入肛管。发作后痔块缩小而成为纤维组织包绕的肿块。
根据临床表现及肛门直肠检查不难诊断，如有间断性便血或肿块脱出应考虑到内痔。三期内痔可见其突出的肿块，下部覆以皮肤，上部盖以粘膜，粘膜及皮肤连接处有浅沟，上方粘膜可见灰白色鳞状上皮。肛门松弛及肛周皮肤有瘙痒症改变。肛镜检查可见齿线上突起的痔块红紫色，粘膜不平，有时有出血点。有的内痔在退出肛镜时向外滑出。
内痔必须与直肠及其它疾病如直肠腺瘤、直肠癌、肛管直肠脱垂及肠出血等疾病相鉴别。除询问病史、进行肛门直肠镜检查、镜下不能确诊与内痔表现不同而十分疑有恶变的必须取活检作病理确诊。
（3）治疗内痔的激光治疗以Nd：YAG为主，不论内痔数目体积多大均可用。由于内痔的出血量较多，因而治疗必须慎重。采用激光治疗的方法也比较多，有的行痔核切除。但切除0时必须注意术后的出血问题，特别是较大内痔如半环行者，术后发生大流血的常见。手术治疗选择一种快速、安全、无痛苦、恢复快、不致肛管直肠畸形的方法值得探寻。
根据痔的病因病理改变，作者应用Nd：YAG激光直接进入核内对曲张的血管进行凝固性破坏。这种方法的主要优点在于速度快0，一次性治疗可在1～2分钟内结束。治疗后痔的粘膜无损伤，粘膜表皮只有几个光刀眼孔。激光在痔核内将血管球彻底破坏，同时将血管全部封闭，待痔核修复?
■［此处缺少一些内容］■
清洁直肠腔内，手持光刀、平行于直肠壁插入核内，插入密度间隔3mm。基底中心输出激光能量及时间可稍长，20W功率可3～5秒，40W功率1～3秒。处理完基底以后改变光刀插入方向，由痔核左右及顶点分别插入输出激光凝固血管球，但原则上不能完全破坏痔上粘膜。手术成功与否不仅取决于痔核消失，而且粘膜应无损伤，手术中仅有向痔内输入激光时的几个小孔。治疗中小孔有血液漏出，不必紧张，几分钟后痔内血管及固定垫组织产生反应，可自然止血。光刀插入治疗时留下的孔眼还有临时排出治疗中光切产生的炭化组织，起到微孔引流的作用。1～2cm直径痔平均能量须用2000焦尔。三期、四期内痔激光功率可达8000～10000焦尔。镜下不论内痔大小及数量多少，均用同法治疗。结束手术后，用龙胆紫液涂手术面，缓慢退出肛镜，病人回房休息。
（6）术后处理　激光痔核内插入术后病人完全修复约2～3周，一般2周内即可完全康复。三、四期内痔术后恢复稍慢。对年龄大，有心肺疾病患者卧床休息治疗，给予常规止血剂如安络血，VK4及止血敏等类药物，加大维生素丙用量及其它维生素类制剂，口服及静脉给药均可。有合并症的必须及时治疗。给予缓泻剂治疗1周及常规抗生素治疗。
术后1周病人有轻微出血。随着时间延长出血即可停止。有时便后出血，不必惊慌，均为术后恢复中出现的正常表现，对病人无机体影响。病人饮食应给粗纤维素饮食、忌食辛辣食物。由于纤维素饮食可以改善胃肠功能，防止大便秘结，对术后创面恢复有利。病人便后出血系光刀口保护痂脱落引起。
在恢复期中每日定期用PP水清洗肛门一次，每次15分钟。水温以30～
40°为宜，不宜过烫，否则易致肛周皮肤损伤，造成不应发生的术后并发症。
2．血栓性外痔　痔外静脉丛的静脉炎及血栓形成血栓性外痔（thrombus external hemorrhoid）。在排出大便及用力活动时便肛门边缘静脉破裂，血液渗入皮下。于是在肛门边缘形成圆形及椭圆形的疼痛肿块。上覆以皮肤，可见皮肤下面的蓝色血块。早期比较硬，活动，触痛明显。数天后疼痛缓解，肿块变软，逐渐消散，常留下皮赘。有的形成长期存留的硬性纤维性肿块。有的外痔破裂，伤口可自行愈合。有的继发感染后生成脓肿及肛门瘘管。
（1）手术步骤　血栓外痔根据发病时间不同治疗方法有些区别。发病在48小时内，疼痛较剧烈的可立即激光手术切除。病人取膝胸位、截石位均可，外阴及肛周皮肤消毒，铺无菌洞巾，用CO2激光或Nd：YAG激光于栓塞痔上皮肤切开，用止血钳夹住痔核基底。切开皮肤用CO2激光功率为20W、Nd：YAG激光25W接触式切开皮肤。钳夹血栓外痔挤出痔核。如果在挤出血栓痔核以后留皮肤组织较多的，不松开夹持痔核的钳子，用另一把同样大小的止血钳夹取皮肤，用Nd：YAG激光或CO2激光在两止血钳之间切断，并取下，底部夹持钳子不动，用1号线于钳缘下缝合。1周后缝线自然脱落，同时修复创面。一般手术后二周即能全部修复。特点为手术中出血极少，手术时间快，病人痛苦轻，术后无功能缺损，且治疗彻底，手术后不易感染。术后用龙胆紫液上切口。
对超出48小时后的血栓外痔，痔块不大，用直或弯的止血钳在局麻后夹住痔核，激光刀于钳缘上切下皮肤，松开止血钳。手术后涂龙胆紫，不用缝合。术后2周无明显出血者，无须特殊治疗，局部涂龙胆紫液即可。便后用PP液（0.1％）清洗肛门。较大的血栓外痔，在肛门会阴用0.1％新洁尔灭液消毒后铺敷。局部用1％～2％利多卡因（可加1：1000肾上腺素2～3滴）注射麻醉，手术时先用CO2激光或Nd：YAG激光丛形切开痔上皮肤，16cm大弯止血钳夹住外痣基底，用14cm弯止血钳于夹持的大弯止血钳上逐步夹持挤出痔块，第一把大弯止血钳不能松开，否则易出血。挤出栓子后，激光切除多余的皮肤组织，于止血钳上间隔0.5cm，用1号丝线一针缝合，直至完全缝合完毕，松开夹持痔核基底的大弯止血钳，局部涂龙胆紫液。术后缝线自然脱落、无须拆线，时间约7～10天，在缝线脱落时，局部手术面全部修复完毕。
（2）术后处理　血栓外痔激光术后给予口服抗生素及多种维生素治疗1周，不必应用促凝血剂治疗。术后保持肛门清洁，可用0.1％新洁尔灭液或PP液（低浓度）清洁肛门。同时可用He-Ne激光散焦照射治疗，每日1次，每次15分钟，1周一疗程。一般一疗程即可痊愈。照射治疗时不必使用抗生素，仅给予多种维生素制剂辅助治疗。不必给予止痛剂治疗。
饮食应时易消化及富于营养的食物。大便秘结的给予缓泻剂，以免秘结大便损伤手术创面出血及产生疼痛。
3．结缔组织外痔结缔组织外痔在病理上主要是肛门缘皮肤皱拆逐步扩大，内有结缔组织增生，血管很少形成底部宽而尖长及大小不等的形状，可以单发也可多发。在肛门处不易清洁，伴有炎症时则感觉疼痛明显。原发性结缔组织外痔大多是血栓外痔及肛门手术后的后遗症，其特点为软而柔韧，覆以正常皮肤；继发性结缔组织外痔多发生于肛裂下端，质较硬及水肿，多在肛门后方，由于粪便的刺激常引起括约肌痉挛。
（1）手术步骤　结缔组织外痔由于血管结构较少，激光治痔比较容易。患者在膝胸卧位或截石位下用0.1％新洁尔灭液清洗消毒肛门及其周围皮肤后，铺无菌洞巾，1％～2％利多卡因液（不加1：1000肾上腺素）局部注射麻醉。14cm弯或直止血钳于结缔组织外痔基部夹住，同法用止血钳夹住，CO2激光（15W聚焦）或Nd：YAG激光刀（功率20W）于两把止血钳中切除，取下切割痔核，激光于第一止血钳缘上把残留的结缔组织外痔彻底汽化。较小的结缔组织外痔不必缝合，切割完毕，激光对切缘稍作处理、松掉止血钳、切口涂龙胆紫液即可。较大的结缔组织外痔，激光切割后如果取掉止血钳、伤口易裂开、因而对切口缝合几针即可，缝线自然脱落，不必拆线。缝合时尽可能于钳缘下紧贴钳子进针，不要把缝针于钳下进入组织过多，否则必须于术后7～10天拆线，而且易并发缝针处感染、甚至因此而形成瘘道。手术完毕，切口涂龙胆紫液。
（2）术后处理　术后根据病人情况及手术时操作给予消炎止痛药治疗，通常结缔组织外痔激光术后口服大量维生素丙（每次0.4～0.6克、1日2～3次）及其它多种维生素类制剂一般1周后痊愈。不用促凝止血治疗，抗生素可不用或口服常量给药。对结缔组织外痔较大激光术后，缝合切口及手术时间稍长者可考虑抗生素及凝血剂的治疗。保护肛门清洁，每天用PP水（淡）及新洁尔灭液清洗。配合He-Ne激光照射治疗，每日1次，每次15～20分钟，7日一疗程，照射中不用抗生素。保持大便不秘结或软便1周防损伤。

（一）概述
发生于齿线下方的为肛门周围癌，鳞状细胞癌多发生于肛管及肛门周围，由肛管和肛门周围鳞状上皮发生，常因肛瘘、痔、手术瘢痕、湿疣、化脓性汗腺炎及潜毛囊肿长期慢性刺激损伤引起。
1．病理早期为肛管和肛门周围皮肤增厚，小结节突起，底较硬，皮肤干燥，活动、逐渐侵犯皮下组织。较长时间后表面糜烂，形成溃疡，边缘突起，向外翻转，周围形成颗粒状结节。鳞癌可侵犯会阴、阴囊、阴唇及腹股沟淋巴结。传播途径由静脉转移。由于肛管癌分化较差，角化较少，恶性程度高，常沿肠淋巴管向上侵及直肠周围及肠系膜内淋巴结，早转移较多，而且预后不良。肛周癌分化较好，角化多，恶性低，转移少见，手术后预后良好。而且转移者常先侵犯腹股沟淋巴结，然后侵犯闭孔及髂内淋巴结，有的可先有髂内淋巴结转移。最多见的为直接蔓延至肛门周围组织及括约肌，晚期以后侵犯膀胱及前列腺。
2．临床表现 肛门鳞状细胞癌常有肛门部位不适和瘙痒。肛门边缘有小型肿块，生长缓慢。疼痛极轻微，当侵犯到肛管或者括约肌时则有疼痛。病程长后形成溃疡，局部则有触痛，其分泌物稀淡，常混有血丝。溃疡底部有灰白色坏死组织，周边外翻及颗粒状结节，很容易结痂出血。腹股沟淋巴结肿大等。在诊断中早期局限的病变应与乳头状瘤、湿疣、血栓外痔、肛裂及肉芽肿性溃疡区别诊断。最后确诊必须取活检进行病理切片，对癌的分类及指导治疗很重要。
3．治疗激光治疗取决于肛门鳞状细胞癌对周围组织侵犯的程度及有无腹股沟淋巴结转移。原则上有腹股沟淋巴结转移的，在作肛门手术治疗时应切除肿大转移的淋巴结。整个手术过程自始至终用激光刀切开，按外科操作程序进行。深部肿大淋巴结、方向正确、可直接将激光引入深部作中心高温疗法，注意勿伤及周边大血管及神经干。
（二）激光术前准备
1．病人准备 激光手术前病人应进行必要的身体检查，包括心脏、肺、肝、肾等的检查。尤其是老年体弱者，有无冠心病、高血压；体弱者先进行支持治疗，待身体恢复后再激光手术治疗。预防和减少并发症。术前一天灌肠及剃除阴毛。
2．敷料准备 激光手术严格无菌操作。手术用中单、小腹单、治疗巾。辅助器械用皮肤钳4把、持针钳1把、圆针、三角缝针各种型号、止血钳（12.5cm、14cm、16cm各2把）等打包消毒备用。激光用Nd：YAG及CO2激光，Nd：YAG激光刀柄用75％乙醇或2‰新洁尔液浸泡30～60分钟，光刀手术时消毒。CO2激光刀护套消毒备用。
3．麻醉肛门鳞状细胞癌面积小的，采用2‰利多卡因浸润麻醉。癌细胞向周围扩展浸犯无腹股沟淋巴结转移，采用骶管麻醉。有腹股沟淋巴结转移行激光切除者可用腰麻或硬膜外麻醉进行手术。
（三）激光手术
启动Nd：YAG激光（功率40～60W）、CO2激光（25～30W）。
患者取膀胱截石位，用0.1％新洁尔灭液或1：30084液先清洗外阴（女患者消毒阴阜、大小阴唇、阴道口、及大腿内侧；男性消毒阴囊周围皮肤及大腿内侧）后再清洁肛门外周围组织。用二块无菌治疗巾铺于骶后、另一块治疗巾铺于耻骨上缘、小腹单最后铺开露出肛门。肛门周围癌不常向上蔓延到直肠淋巴结，而是向腹股沟淋巴结转移。齿线下方的鳞状细胞癌不常做直肠切除。肿瘤不超过2cm2，活动无粘连，恶性度低，用Nd：YAG或CO2激光直接汽化，手术中用Nd：YAG激光刀输出激光进入癌灶基底，不必像常规手术切除至少边缘外2.5cm皮肤和一部分肌肉。激光手术时应根据肛门鳞状细胞癌的体积选用不同波长的激光刀。原则上先用CO2激光切除癌组织，直达基底，再用Nd：YAG光刀做深部插入治疗。此方法的优点在于能最大限度地保护肛门及周围正常组织，而且激光手术中无转移，尤其向深部及周围浸润生长者，术后观察创面修复保肛功能较以往方法治疗为佳。女病人在作肛周激光手术的同时，应扩阴用Nd：YAG激光插入处理阴道后壁，手术后定期随诊。用激光切除时不必照传统方法进行。如疑有腹腔深部转移者，在开放式或腹腔镜下直接做转移淋巴激光切除术。恶性程度低、分化极差者，作姑息性激光治疗。术后可配合光动力及化疗。
腹股沟转移淋巴结处理，在文献报道中腹股沟淋巴结转移发病率8％～42％，因而激光切除应根据病理报告的恶性程度作不同处理。腹股沟淋巴结有明显转移，直肠下部淋巴结未受侵犯或侵犯很少，肿瘤分化良好，应清扫腹股沟淋巴结。由于肛门鳞状细胞癌常向腹股沟淋巴结转移，在肛门癌手术同时应切除转移的腹股沟淋巴结。激光手术在消毒铺敷后，CO2激光聚焦或Nd：YAG光切在腹股沟韧带下方2.5cm处与韧带平行切开一与韧带等长的切口，并由切口内端向下开约10cm垂直切口，翻开皮瓣，显露腹前壁下部或股前部。切开深筋膜，将脂肪组织、筋膜及淋巴结由肌肉、股神经和股血管分离切除。然后结扎切断大隐静脉。按切开解剖逐层缝合。术后8～10天拆线。手术切口用无菌纱布包扎，肛周手术创面涂龙胆紫液。
（四）术后处理
激光术后未行腹股沟淋巴结切除术，肛门每日用1％利凡诺液或1：50084液、0.1％新洁尔灭液清洁。腹股沟淋巴切除术后第2日检查敷料分泌物多浸湿纱布时更换。术后给予静脉滴注抗生素治疗及支持治疗7～10天，肛周局部手术者口服抗生素及多簇维生素即可。
口服果导或番泻叶液7～10天，保持大便稀软，防排便时手术创面破裂。术后1个月，创面修复，而肿瘤分化较差者应进行化疗，以巩固激光手术疗效。根据手术后疗效观察，分化良好，无腹股沟淋巴结转移，激光手术后疗效较好；有腹股沟淋巴结转移，在肛门激光手术后作腹股沟淋巴结清扫的5年生存率比较高。

（一）概述
肛管、直肠和乙状结肠向下移位称为肛管直肠脱垂。如果只是粘膜下脱的临床上称不完全脱垂；直肠全层下脱称完全脱垂。脱垂部分于直肠内即内脱垂，肛门外者为外脱垂。
1．病因有病后营养不良，坐骨直肠窝内脂肪减少，支持作用下降。如便秘、腹泻及长期咳嗽、腹内压增加致使肠粘膜下脱。此外，3期内痔，直肠息肉及肿瘤引起粘膜下脱。慢性便秘，肠疾病及精神原因，长期用力，腹内压力过度升高致直肠尾骨和肛提及其韧带萎缩松弛、肛提肌裂孔扩大，盆内脏器经裂孔脱出造成脱垂。重者因肛提肌机能不良，而致括约肌变性，直肠容积减少可造成病人的肛门失禁。
2．病理为不完全脱垂是直肠下部粘膜与肌层分离，向下移位，形成皱折。有的是部分粘膜脱垂，而有的是全周粘膜下脱改变。如果脱出于肛门，其突出粘膜常形成环色，色紫红，有光泽，表面有散在出血点。脱出时期长，粘膜增厚，紫色状及可伴糜烂。完全脱垂者呈椭圆形，而且脱出较长。由于括约肌收缩，静脉回流受阻，粘膜红肿及糜烂。如在脱出后长时间未能复回，肛门括约肌受刺激收缩持续加强，肠壁可因血循不良发生坏死、出血及破裂等。
3．临床表现 有初起常有便秘、排便无规律，总感觉直肠满胀和排便不净。在排便的时候有肿物脱出，但可自行缩回。时间较久的行走及用力都能脱出，常需要送回。由于经常脱出而排出粘液污染内裤。肠粘膜受损伤发生溃疡时还可引起出血和腹泻。肛门和直肠感觉较迟钝。肛门以上内脱垂症状常无变化，主要是在排便后感觉未完全排空，总用力才有排空感。脱垂在直肠内反复下降和回缩，引起粘膜充血水肿，常由肛门流出大量粘液和血性物。患者常感盆部和腰骶部坠胀、拖拽，会阴部及股后部纯痛等。
4．检查可见红色球形肿块，突出肛门2～5cm。指诊有约二层折叠粘膜，突出的外侧粘膜与肛管之间膜到环形沟的是直肠粘膜脱出。外脱垂容易诊断，内脱垂时最好侧卧位或蹲位检查，直肠壶腹可摸到折叠的粘膜，柔软，上下活动，用直肠镜检查即可见到直肠内有折叠粘膜。
注意与直肠内肿瘤（息肉样）及小肠进入直肠形成疝形改变、会阴下降综合症等鉴别，根据临床表现及经直肠或乙状结肠镜易于区别。
5．治疗在肛管直肠脱垂疾病中激光治疗的方法较多，根据脱垂部位及程度分类简易、复杂手法不一。因而在治疗前必须对患者进行检查。由于不完全脱垂是直肠下部粘膜与肌层分离向下移位形成皱折；完全脱垂主要是直肠膀胱或直肠子宫陷凹太深成为疝囊，肠袢压迫使直肠前壁突入直肠壶腹后经肛管脱出肛门。检查明确对选择治疗方法很重要。治疗时，不完全脱垂采用Nd：YAG激光治疗疗效比较好；完全脱垂者用Nd：YAG激光或CO2激光切除治疗，后者相对较复杂，手术难度高。激光治疗必须高度重视，手术中切不可损伤全肠壁。
（二）激光术前准备
肛管直肠脱垂根据治疗要求于术前12小时清洁灌肠或用20％甘露醇250mL口服，排尽肠内容物。术前3天给予肠道内抗生素治疗。
器械准备主要用于完全脱垂需做切除术者，手术在清洁无菌条件下进行。按外科手术要求准备敷料及必须器械、缝合针线等。
麻醉：手术用骶管麻醉，腰麻或硬膜外麻醉，小儿可考虑全麻。
（三）激光手术
激光点凝结合法，此种方法实为姑息疗法。直肠内蜂窝点状焊接：先将窥器伸入直肠，找出脱垂部位，用妇科外阴冲洗大头棉签浸湿0.1％新洁尔灭液，反复清洁肠腔手术部位，然后用Nd：YAG激光光纤（出光头削去外保护层2mm，不可外露石英头过多）插入脱垂的肠粘膜内，每点间隔3cm插入，每点插入1秒，切勿停留过长，更不可插穿肠壁，而造成医源性穿孔。蜂窝状粘膜肌组焊接范围可超出脱垂的区域3～5mm。
直肠周围插入固定法：由肛门与坐骨结节和尾骨尖连线中点，在清洁消毒肠粘膜后将Nd：YAG激光光纤（插入肠壁以内的光纤必须消毒）插入直肠周围，输出时间3秒，输出激光功率30～40W。其原理在插入直肠周围后除直接焊接作用外，产生无菌性炎症反应使直肠固定。优点是快速、疗效好，无注射术引起的剧烈疼痛，不易发生感染、脓肿、直肠坏死和出血等现象，反应症状轻微。
激光手术切割法：作者在手术中按脱垂发病原因及病理改变进行不同的手术疗法。不完全脱垂和轻度完全脱垂手术采用粘膜切除缝合术及纵切横缝合术。前者切除一部分直肠粘膜，使粘膜与肌层粘连，直肠腔缩小。方法是将脱垂牵出肛门，由齿线上方到脱垂上方用肠钳夹起，纵行切除一部分粘膜后连续缝合切口，用相同方法每处理一处缝合2～3处。后者方法使直肠缩短，但要避免在激光术后狭窄。激光切除的优点是切口干净，操作方便。手术方法是将脱垂牵出肛门，尔后在脱垂前面由齿线上方约2.5cm处向上激光纵形切开粘膜。将切口缘粘膜与肌层分离后再将切口牵向两侧，形成横切口。将多余粘膜切除，把粘膜的深层与肌层缝合，最后缝合伤口。后侧激光治疗方法相同切开缝合，术毕，把脱出的部分推回直肠。
（四）术后处理
术后给予口服抗生素预防和治疗感染并发症约7～10天，同时给予多种维生素类制剂。术后每日口服液体石蜡10mL，避免长时间蹲踞及用力，如果腹压增加对愈合不利。
病人术后给予低纤维饮食，摄入过量粗纤维食物容易损伤肠壁。术后尤应避免食用辣椒、酒等强刺激性食物。以避免充血水肿影响愈合。
术后恢复的1～2周内，病人应减少活动，静躺休息，对术后彻底康复极为有利。如果术后患者活动加强或做其它运动可使腹压增加，使治疗面分离，可并发出血等。尤其是激光术后，病人疼痛轻微，有的甚至无疼痛感觉及不适等症，更应避免。

（一）概述
肛门皮肤癌中以鳞状细胞癌发病多见，基底细胞癌发病相对较低，临床上较少见。作者在120例肛门皮肤癌中仅发现一例基底细胞癌。其病变主要发生于肛门周围有毛的皮肤内。早期为皮内小丘疹状，表面平滑，但有时成鳞状，生长较为缓慢。病情延长时生成溃疡，然后逐渐向周边蔓延，很少侵犯肛管及肛门括约肌，也很少发生转移。瘤内细胞无明显退行性改变，有不同程度角化。有的时候其中央有钙化。癌肿内有鳞状细胞时称鳞状细胞基底癌或者基底细胞样癌，腹股沟淋巴结转移的很少见。
1．与鳞状细胞癌相类似，其症状有肛门处酸痛、瘙痒、出血，排出粘液分泌物及里急后重。检查肛门时可见肛门边缘溃疡，边缘不规则，质硬，并向外突起，面积约2cm左右，确诊必须依赖活组织检查。
2．治疗肛门基底细胞癌用激光治疗效果比较满意，其优点在于不需像常规手术，切除过多的肛门皮肤组织，能保持正常生理解剖处不畸变，且治疗速度快、损伤轻，能一次性治愈，无畸变，功能无损伤。
（二）激光术前准备
肛门基底细胞癌可用CO2激光、Nd：YAG激光治疗，单一或联合应用均可。术前一天晚上清洁灌肠，或用20％甘露醇口服清洁肠道。手术用无菌敷料严格按外科要求操作。
麻醉：基底细胞癌面积小者采用局部注射麻醉。面积大者采用骶管麻醉或腰麻。术前1小时肌注鲁米拉那0.5g。
（三）激光手术
患者取膀胱截石位，肛门及会阴皮肤用0.1％新洁尔灭液冲洗消毒，勿用75％乙醇、因对肛门周围及外阴皮肤刺激较重。CO2激光功率25W、聚焦、连续输出激光汽化肿瘤组织。由于激光汽化术中局部温度升高，对癌细胞有高温破坏作用。汽化从边缘逐渐向中心及对侧进行。每次汽化时产生大量黑色炭化组织，钳夹纱布浸湿0.1％新洁尔灭液擦净，用激光点射病灶，呈正常组织时可见收缩，而癌组织无正常组织受热作用时的收缩功能。由于激光高温的作用，从病理结构分析癌细胞核大，容易吸收激光能量，因而癌细胞内液水分膨胀快速爆裂，而产生声响。正常组织肌纤维丰富，细胞核小，吸收激光热能量轻，在相同时间及相同功率作用下组织细胞收缩明显。此现象可作为区别癌细胞与正常细胞的明显标志，十分有效实用。
较大面积基底细胞癌，用Nd：YAG激光光纤（术前削去出光头保护层3～4mm消毒）直接插入肿瘤底部及周围组织。在插入组织内每次输出40W激光2～4秒，间隔插入3mm，使肿瘤体加温达50℃。向外生长癌组织用Nd：YAG激光或CO2激光（25W）汽化切除。手术完毕，局部上消炎软膏保护。
（四）术后处理
激光术后除给予常规消炎及支持治疗外，手术部位的处理十分必要，某些情况下作好手术部位保护及处理，可以免去抗炎等治疗。由于肛门周围皮肤基底细胞癌所处部位特殊，容易受排便等污染，这就要求在术后每日定时对手术面进行清洗换药。尤其是排便后很重要。先用0.1％新洁尔灭液去除污渍、擦干后上红霉素或四环素软膏即可。清洗除用0.1％新洁尔灭液外，还可用1％利凡诺液，可不用纱布等包扎。激光手术治疗后2～3周，创面已基本痊愈。面积较大的基底细胞癌激光术后愈合稍迟约3～4周。
激光术后除给予药物治疗及手术创面的处理外，每日可用He-Ne激光照射治疗，一次15～20分钟，10～15日一疗程。照射时可将光束扩大，光斑直径以能覆盖病灶为主。

（一）概述
因息肉主要发生在10岁以下儿童而命名。发病以5岁左右最常见，男孩多于女孩。直肠和乙状结肠下段发病占绝大多数。单个发病占70％以上。多发者有3～4个，在成长中息肉可有自行脱落的可能。
儿童型息肉呈球形或卵圆形，大多直径不超过1cm，息肉的表面光滑，均有长蒂，为正常结肠粘膜，当蒂接近息肉时，粘膜上皮转为肉芽组织。息肉本身为细胞、血管组织，有急性、慢性炎症细胞浸润，同时有大小不等的囊腔，壁腔为分泌粘液的柱状上皮。因此根据形态特点，病理上不属于肿瘤，而是一种错构瘤。由于错构瘤不一定为先天性，它可发生于任何年龄，年少者较多见。
临床表现主要是大便带血或便后滴血，血的颜色鲜红，鲜血附于大便表面，与大便不相混，出血量常不大，但极像内痔出血，因此在儿童期有类似内痔出血症状时，首先应考虑到直肠息肉病的可能。息肉蒂较长时，用力排便可脱出肛门口外，排便后又缩回。个别高位的息肉可能受来回脱垂而引起结肠肠套叠，临床诊断除上述症状外主要依靠直肠指检，在小儿排空大便后，检查者戴手套涂润滑剂，缓慢将食指或中指伸入肛门内仔细扪诊，常能扪到长蒂，稍硬，活动而光滑的圆球形息肉。经反复扪诊未发现息肉者。用儿童直肠镜按同法缓慢进入直肠检查，方法为边观察边旋转看到肠腔进镜，不可盲目进镜，否则轻微用力即可致肠壁损伤出血，甚者破裂穿孔。有大便堵塞肠镜时，用长钳取出及大棉球吸出。也可采用退镜法边观察边退镜。
（二）激光手术
一旦确诊应尽快治疗。较高位的肠息肉按上述操作进镜找准息肉、固定不动，用Nd：YAG激光经镜孔进入直接基底部切割。由于Nd：YAG光纤进入较长、光刀头摆动幅度大，切割困难，可用0.1～0.2mm细钢金属做成光纤刀柄，把光纤固定在金属柄上，刀头外露3mm，直接像刀运用于基底切割。较高位息肉呈广基型者，光刀与息肉相距2～3mm，输出40W激光照射，至息肉呈灰白即可，不必立即剥离，待其自然脱落修复，既快速又安全有较。低位肠息肉可经肛门镜下用激光于基底切除，光刀切割时必须慎重，不应损伤肠壁或造成穿孔。
（三）术后处理
儿童型肠息肉在激光术后佐以口服抗炎药、止血药及加大维生素丙用量和其它维生素类制剂治疗一周即可。不必进行特殊的术后治疗。术后为防大便秘结而损伤手术创面引起出血，可给予缓泻剂，使大便稀软易排出而不损伤创面。

（一）概述
在临床上此病也称绒毛状腺瘤，不同于息肉状腺瘤，其特点是腺瘤隆起于肠壁不十分突出。表面呈粗绒毛状。由于发生癌变的机会较多而被认为是癌前期的病变。60岁以上老年人发病多见，而发生于直肠和乙状结肠的乳头状腺瘤约90％。
乳头状腺瘤绝大多数呈广基型生长，无长蒂型息肉，瘤体稍高出于正常粘膜面，向周边蔓延面积较大，典型病例可累及肠管周径的大部分。瘤表面呈丝绒或粗颗粒或粗毛形状，颜色较一般息肉状腺瘤略淡，常覆盖一层粘液。瘤体结构质地较软，用钳子轻触似海棉状。呈块状并有蒂的乳头状腺瘤发生极少。病理观察其瘤的特点是多数纤细的乳头状分支，中心为血管结缔组织，表面呈单层柱状或复层上皮及杯状细胞，腺体成分的结构较少，可有散在分化较差区，病变主要限于粘膜层。很少多发，可并存息肉状腺瘤。
在众多的报道中乳头状腺瘤可以转为癌的达75％左右。主要的临床表现为排出粘液，及解大便未尽的感觉，常易误诊为粘液性结肠炎及菌痢。较大的乳头状瘤可排出多量粘液，可与粪便一起排出或单独排出大量粘液的腹泻物，每天排出量高达3000mL以上，常导致严重脱水，电解质紊乱、循环衰竭、酸中毒等症状而危及生命。由于肿瘤细胞的异常功能而致大量液体及粘液排出。
临床诊断中大多数乳头状腺瘤经直肠指检、直肠镜或结肠镜检发现。由于腺瘤很软，而直肠指诊时腺瘤很软，需仔细检查，否则容易被忽略。发现乳头状腺瘤要进行仔细扪诊全腺瘤，质地均匀而很软的，属良性结构的可能性较大。扪及乳头状腺瘤有小结节及质硬者须高度警惕癌变的可能。扪诊检查乳头状腺瘤有否癌变的早期诊断有一定的可行性。扪诊不十分清楚的乳头状腺瘤可经直肠镜、乙状结肠镜及结肠纤维窥镜检诊。为确定肿瘤有无癌变可能，须在腺瘤表面及基底不同部位采取组织做活检。
（二）激光术前准备
乳头状腺瘤在激光治疗前应按肠道手术于12小时前清洁肠道，通常用20％甘露醇250mL于夜里12小时左右口服，待甘露醇缓慢将肠内物诱排干净。必要时可于术前2小时直接灌肠，但灌肠不如口服甘露醇清洁肠道理想。术前在进行两者的比较发现。甘露醇清洁肠道可用于直肠，乙状结肠及升、横、降结肠的镜下手术，肠腔干净。灌肠一次性清除结肠腔内物较困难，直结肠手术中极易影响视野，常常于术中要取出下排的粪块，给镜下手术治疗带来诸多不便。
直肠下段乳头状瘤准备直肠镜，乙状结肠以上乳头状腺瘤用纤维结肠镜或乙状结肠镜。纤维结肠镜进入肠腔手术前必须向腔内反复充气置换气体，口服甘露醇泻肠者由于甘露醇在肠腔中的分解形成可燃性气体，不重复充气置换极易产生肠腔内气体爆炸。手术用Nd：YAG激光，直肠下段能经较短肛镜暴露，而体积较小的乳头状腺瘤可用CO2激光治疗。
麻醉：直肠镜下或肛镜下激光手术时疼痛很轻微，可能生理解剖结构以植物神经为主，在激术中痛阈较小，肠道内压过高，如肠胀气等刺激极敏感，因而痛较直接切割明显。手术中可不用任何麻醉。
（三）激光手术
患者根据手术要求取膀胱截石位，或者左、右侧卧位及膝胸卧位。低位直肠下段乳头状瘤直接肛镜下手术，中高位直肠乳头状瘤直肠镜下激光治疗。CO2激光功率25W，聚焦，连续输出激光。Nd：YAG激光功率40W，石英光纤刀头削去外保护层3mm。直肠镜下光纤进入腔道长、容易摇动光纤头，有时光纤呈半圆型，使镜下手术极为不便。为更好地手术，作者用一根0.1mm较硬金属做成长枪式手柄、把光纤直接于柄上固定，总直径尤以22号针管粗。光纤露出柄外约1～2cm，既可做间距照射治疗，又可直接进入病灶内插入治疗。
在实施CO2激光治疗时，直肠乳头状腺瘤血循环丰富，出血量较多。这种现象主要取决于输出激光的方式，尤其是点射输出激光直接汽化时，其汽化点很像用刀尖扎出的洞穴。因而激光输出作用于乳头状腺瘤时必须连续，激光由肿瘤边缘汽化，向中心切割，视乳头状腺瘤体积大小及肿瘤向腔内突出的程度采用间隔病灶0.5cm照射行肿瘤内插入治疗见图1。术中手用吸引器管排出室外，较大乳头状腺瘤CO2激光手术出血较多者，改用Nd：YAG激光治疗。乳头状腺瘤较小，向腔内突出不明显，间隔照射。肿瘤体积较小，并向腔内突出明显的直接光纤头插入进行切割见图2。插入方式可选择与肿瘤垂直插入及平行肠壁插入，插入时、垂直方式极慎重，深度不可过深。由于出光时极易将肠壁激穿，这与插入时输出激光功率和时间相关联。出光功率大、输出时间长者易伤及肠壁。插入输出激光以肿瘤组织颜色变紫即可，不必直接汽化。由于乳头状腺瘤病变主要发生肠壁的粘膜层，在治疗中不要过深以免损伤肌壁组织，甚至造成穿孔等。术前最好全面检查并计算乳头状腺瘤面积，向腔内突出程度，所需CO2激光及Nd：YAG激光的功率，以保手术快速安全。激光治疗后不要剥离创面，使其在修复中自然脱落。一般术后2周即全面修复。
linchuangjiguangzhiliaoxue001.jpg乳头状腺瘤
图1
linchuangjiguangzhiliaoxue002.gif乳头状腺瘤
图2
（四）术后处理
激光手术后由于肠壁运动以及手术部分以上肠腔内容物下排，肠壁对终结物大便的浓缩可损伤手术面，发生不同程度的出血，出血量多少与损伤，如创面被迫性剥脱大小面积相关。术后辅助凝血剂治疗十分必要。无明显脱水患者术后，口服肠道类抗生素，促凝治疗1周，同时口服多种维生素以补充机体的平衡需要。患者术前有脱水者，术后应补充所丢失的液体量及各种电解质，并纠正酸中毒。同时经静脉输入抗生素及促凝剂等药物。
激光手术后除必要的药物治疗外，其护理也很重要。病人应减少在恢复期中的活动，少吃粗纤维及刺激性强的食物。大便秘结者给予缓泻剂。每天观察患者的大便，有无鲜血，或排便时鲜血量的多少，对决定治疗很有帮助。出血为鲜血，而且量较多者应在手术采用的体位下经直肠镜观察，并清除肠腔内血液及肠内物，用Nd：YAG激光止血。康复中，有些患者创面脱离时有某些小血管封闭不了，血量少者给予促凝剂及血管收缩药治疗后很快恢复，血量多者应镜下激光止血治疗。

（一）概述
阑尾是人体空腔器官中单口盲端脏器、位于盲肠末端。阑尾的解剖位置多样，居盲肠后内约66％，至盆腔入口约31％，居漏斗盲肠下约2％，而居前位的仅约1％。其体积长约8～9cm，腔径很小约0.2～0.3cm。由于阑尾系膜和小肠系膜相同，小于长管的长度，所以阑尾常是弯曲的。
供应阑尾的血液主要是由回结肠动脉的一终末分支进入阑尾系膜游离侧，再分支达阑尾壁。切除阑尾时先在回肠下缘钳夹阑尾系膜游离缘，控制阑尾动脉本干，因阑尾根部的一支动脉与盲肠后动脉相交通。而其静脉、淋巴管沿动脉分布。循环途径由静脉血经结肠静脉，肠系膜上静脉，门静脉分布到肝内。淋巴结分布沿动脉回流可以到达右结肠动脉部位，于十二指肠的肝曲部的结肠系膜淋巴结。阑尾壁的结构与胃肠壁的结构一样，有内腔粘膜层，肌层及浆膜层。
1．病因
（1）阑尾腔内异物 正常情况有盲肠内容物，与结肠一样阑尾有蠕动功能，一般可以排出进入腔内容物。阑尾的粘膜有吸收水的功能，因此粪便在腔内产生硬结，体积逐渐增大，不能排出而产生梗阻时引起阑尾发炎。阑尾也似胆囊产生结石、还可受小的果核、蛔虫等嵌顿梗阻而发病。
（2）病理 阑尾的急性炎症组织学改变为被梗阻部位的粘膜充血、水肿、中性多形核白细胞浸润。炎症向深部发展，或继之血管内血栓形成，产生组织坏死。致病菌有多种，由于肠腔内菌种很多难以确定。厌氧菌被认为是主要的致病菌。
3．临床表现 多数阑尾炎继发于阑尾梗阻，开始的症状是克服梗阻的强度引起阵发性腹痛。由于阑尾的神经供应来自脊髓胸8、9或9、10节，疼痛反应在体表部位为脐以下或脐周围。由于阑尾的特殊解剖位置及活动、神经支配等，因而疼痛往往有上腹以下转移性腹痛，转移性右下腹痛可能系炎性病变的阑尾刺激到腹膜所致。当发展到有浆膜感染时不难查出压痛点和肌紧张。腰大肌受到刺激时，将病人置于左侧卧位，髋和膝各屈90°，内旋股骨产生疼痛。阑尾发炎引起胃肠反应亦可产生呕吐但较少。腹膜后阑尾炎还可引起排便反射，以及排尿次数增加等症。
阑尾壁有明显感染时体温可上升0.5℃～1.0℃如有阑尾周围炎、阑尾坏死、腹膜炎、体温升高更明显。体温升高主要是阑尾的发炎，毒素作用体温调节中枢，从而产生体温增高，血象升高。
4．诊断根据病人有转移性右下腹疼痛、呕吐、腰大肌试验阳性、麦氏点压等症即可作出诊断。异位阑尾炎疼痛非规则性、转移性右下腹痛不典型，因而最终诊断较困难、应仔细鉴别。此外还应与有些引起类似症状的疾病相区分。结合化验，白细胞计数在感染局限于阑尾壁内时常达0～1×105/L左右，80％以上为中性多核细胞。如中性多核达0.9以上，白总分计数达0～2×105/L以上时感染加重，甚者化脓穿孔。
（二）激光术前准备
阑尾炎（包括急性、慢性阑尾炎）一旦确诊即应尽快手术切除。手术前给予抗生素治疗。不能进食及呕吐严重者根据情况适当补液。
手术麻醉一般常用腰麻或硬膜外麻醉，或局部麻醉。
（三）激光手术
阑尾炎的激光手术切除步骤与传统外科手术步骤相同，在无菌铺敷下，使用Nd：YAG激光刀头（切割前削去刀头外保护层、石英纤芯外露2～3mm、并用特制18号硬膜外针管即刀柄与光纤接牢）。手术由助手协助术者进行。
患者取仰卧位，按阑尾解剖选择切口，右手持光刀从切口一端直接切开皮肤，切口如有出血点，用光刀头接触出血点用1秒时间止血，切口的长度约6cm。但是不明的阑尾病变或者考虑手术较复杂的可选择腹直肌切口等。切开皮肤后再切开皮下组织。按腱膜纤维方向用剪刀剪开腹外斜肌腱膜。用拉钩将腹外斜肌腱膜向两边拉开，暴露腹内斜肌。有出血的血管不必结扎起激光，用纱布稍作轻压，看准出血点后，光刀直接止血，每次出光功率40W为0.1秒。腹内斜肌显露后沿肌纤维方向剪开腱膜，术者及助手各持一把止血钳交替插入腹内斜肌和腹横肌内，边撑边分开肌纤维直达腹膜外脂肪组织，彻底显露腹膜。术者和助手各用一把组织平镊提起腹膜，交替放松镊子一次，食指和拇指轻捏提起腹膜有否夹住肠壁，为防夹住腹腔内脏器在切开腹膜时将提起处腹膜切破。证明无脏器夹住损伤时，提起已切破的腹膜口缘。在两把镊子之间将腹膜沿拉开肌纤维方向剪开腹膜。操作时，剪子于腹膜下的半叶剪轻向上提起剪，或用两指伸入切口保护脏器再剪开腹膜。切口用两把止血钳夹住边缘，有脓液溢出及时吸尽。切口用盐水纱布垫保护。
切开腹膜后，用拉钩牵开切口，显露手术野后将小肠或大网膜推向内侧，在右髂窝部寻找盲肠。并沿盲肠后顺结肠带向下后探寻阑尾。用海绵钳或手指将盲肠轻轻提出切口外，显露阑尾根部。被牵出的盲肠用盐水纱布盖住，并用拇指和食指轻轻捏住，防止盲肠滑回腹腔内。用弯止血钳夹住阑尾尖端的系膜，将阑尾提出切口外面，彻底显露阑尾及其系膜。在阑尾根部系膜的无血管区域内用止血钳刺一小孔。两把弯止血钳通过小孔夹住系膜及阑尾血管，在两止血钳之间用光刀切开系膜，同时分别用丝线结扎。注意近端系膜结扎两道，或先结扎一道后再缝扎一道。短小而肥厚的阑尾系膜含脂肪较多及感染水肿，可用两把弯止血钳从尖端系膜部开始，分段夹住系膜后用光刀切断，结扎，直到根部，阑尾系膜完全分离。用光刀切断的阑尾系膜，其断端在不结扎的时候也无出血，Nd：YAG激光光波为1.06μm，一般2mm以下动脉血管可直接封闭。为防万一，在切断阑尾系膜后结扎或缝扎更安全。游离的阑尾用阑尾钳夹住，提起阑尾，再用止血钳在阑尾根部压榨一下，用1号肠线丝线在压榨部的阑尾根部用蚊式直止血钳靠近结扎处夹住，光刀切断。阑尾根部炎症严重或形成坏疽，不要用止血钳压榨。阑尾根部炎症严重或形成坏疽，不要止血钳压榨，因压榨后有压断的危险，可用肠线轻轻结扎。在距阑尾根部0.5cm的盲肠壁上，用丝线作一荷包缝合，注意缝线仅穿过浆肌层，先不要收紧打结。在阑尾根部的一侧用湿纱布折叠数层保护，以免光刀切断阑尾时不慎伤及其他组织，也可避免阑尾腔内容物污染周边组织。在阑尾结扎处的远侧约0.5cm处，用直止血钳夹住阑尾，并用光刀于止血钳下切断阑尾。将切下阑尾提离切口，湿纱布清洁盲肠残端阑尾，如需要可用光刀对残端阑尾面凝固。处理完毕，取去纱布。光刀切断阑尾后，不必按以往手术切开用纯石碳酸及酒精处理，因光刀切割时病菌均被激光高温杀灭。
提起蚊式止血钳，将阑尾残端塞入荷包口，并将荷包缝线收紧打结，使阑尾残端完全埋入。如果阑尾残端埋入不够理想，再在荷包缝合口外做几针浆肌层间断缝合以加固残端的埋入。仔细检查阑尾系膜无出血，骼窝无积液，将盲肠放回原位，膜腹用2号铬制肠线或丝线缝合，关闭腹腔。在关闭前如阑尾有渗出物，凝有腹腔感染的可能，应用甲硝唑液100mL冲洗盲肠及右髂窝，然后吸出冲洗液，另用30～50mL甲硝唑液注入髂窝并保留于内。腹内斜肌肌膜用细丝线间断缝合。化脓性阑尾炎及阑尾穿孔缝合肌膜前，用无菌盐水冲冼切口，以减少感染的可能性。用中号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用细丝线间断分别缝合皮下组织及皮肤。手术中见阑尾穿孔，腹腔内有脓较多，在吸除腔内脓液，放置烟卷引流条于切口下方引出。
（四）术后处理
阑尾炎激光术后给予抗生素治疗7～10天，尤其是坏疽性及化脓性阑尾炎术后，常用青霉素、庆大霉素或是链霉素治疗。阑尾炎的致病菌中，厌氧菌为主，在术后的治疗中应静滴甲硝唑液。同时大剂量静脉滴入维生素丙。一般短期冲击疗法用4～6克/日，对化脓性等阑尾炎激光术后不会有何影响，有积极的协同作用。除静脉给予外，还可口服多簇维生素类。禁食有水、电解质平衡失调者静脉补液很有必要。术后一般平卧休息，化脓性阑尾炎引起腹膜炎患者取半卧位，以利引流。饮食应视急性单纯性阑尾炎及阑尾脓肿无合并症等具体情况给予流质，半流质或软饮；合并腹膜炎者，初期必禁食，根据以后情况再给予饮食。术后应鼓励病人早期活动。

（一）概述
胃里的息肉主要指由胃粘膜上皮和/或间质成分增生所引起的息肉状病变。正常胃粘膜由于粘膜周围萎缩，出现腔内息肉状改变。增生性改变时，肥厚的粘膜也可出现息肉状改变。增生性改变既可出现局灶性或弥漫性息肉状改变。胃息肉有单发也有多发者。术者遇一例60岁女性患多发性胃息肉，息肉生长于胃体及胃底部，最大息肉1.5cm，最小息肉0.5cm，都为广基型，息肉色鲜红，突出于胃腔内。经胃镜直视下导入激光切除，术后原胃部不适症状全消失，术后至今身体健康，无任何不适症状，饮食良好。文献报道胃息肉比结肠息肉发病少见，且多发生于40岁以上男性，常在慢性胃炎时合并形成，单个息肉占绝大多数。
1．临床分类 按最常采用Mings分类法分为再生性胃息肉及肿瘤性胃息肉两大类。
第一类为再生性胃息肉——即为增生息性肉，发病较常见，其比例约76％～90％。分布于胃内的部位不定，多数倾向于发生在胃炎的部位。多发性占多数，直径平均1cm，其表面光滑呈分叶状。息肉由指状细长的嵴和高分化类似于幽门腺上皮被复的扩张腺窝组成。不规则的腺窝呈分支形和囊样变。增生的上皮细胞较大，深染色、单层，核位于基底部，但分裂象少见。胞浆可分泌粘液，PAS阳性。间质为粘膜肌向粘膜表面呈放射状生出的平滑肌束及胶原纤维组成，有时息肉有大量血管瘤样的血管及浆细胞等炎症细胞浸润。上皮细胞的异型性及肠化生不典型。主要是增生再生的结果，恶变者很少。
第二类为胃腺瘤。此病为真性肿瘤性腺瘤，包括腺瘤性息肉和乳头状及绒毛状腺瘤。与结肠腺瘤的组织学和生物学相似。胃腺瘤比胃癌远为少见，约占所有息肉的25％。发生于胃部的粘膜上皮，大都由增生的胃粘液腺构成。
（1）腺瘤性息肉即息肉状腺瘤，发生于胃粘膜的各处，幽门区约占一半，为胃腺瘤中较常见的类型。单发最多见，也可多发。常为广基无蒂，也有时有蒂。体积比增生性息肉大，直径一般约2cm。镜下结构为排列规则的管状腺体，腺体扩张成囊状的偶见。腺体被复单层柱状上皮，排列较密，细胞浆少，粘液分泌活性减少，核深染呈柱状，体积大小一致，可见核分裂象。常见有肠上皮化生于腺体中，间质主要由富含血管的纤维组织构成，而其中可见有程度不等的浆细胞、淋巴细胞浸润。
（2）乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤，发病在临床中极少见到。肉眼观察可呈乳头状及绒毛状，常为广基无蒂，镜下结构为柱状上皮细胞被复分支状含血管结缔组织索芯组成。事实上，以上两类腺瘤常混杂存在于同一息肉内。直径超过2cm的息肉，常有腺体异型性增生，甚至发生原位癌和浸润癌。异型性增生的腺体表现在腺上皮由高柱状变为低柱状，核分裂象增多。立方形，粘液分泌减少，嗜酸性胞浆增多，并且核增大，染色质增多，核排列不规则。在发生原位癌时，以上所述异型性变化加重并同时出现腺体生芽及表现腺体背靠背。文献报道有25％～72％的绒毛状腺瘤出现恶变，转移约12％。
（3）胃的特殊性息肉①错构瘤性息肉；临床中错构瘤性息肉可单独存在，也可与粘膜皮肤色素沉着和胃肠道息肉病（Peutz-Jegher综合征）共同存在。没有伴随肠息肉病的胃错构瘤性息肉，局限于分泌胃酸区的胃上部，为无蒂和直径小于5cm的息肉。在P-J综合征中，息肉较大，而且可有蒂及分叶状。组织学上错构瘤性息肉具备正常成熟的粘膜成分的不规则生长，粘液细胞增生，混杂有壁细胞和主细胞。腺窝呈囊性扩张。平滑肌纤维束从粘膜肌层向上呈放射状，将正常胃腺体分成小叶。间质为轻度水肿充血。小的错构瘤性息肉于镜下活检可见完整。而较大的息肉活检仅可见到增生的表面及腺窝的上皮。②异位性息肉；主要由异位的胰腺或Brunner腺构成，也有包括在错构瘤性息肉范围内。沿胃大弯，尤以幽门及窦部几乎单独可见的异位胰腺，常见的表现是幽门阻塞。肉眼观察异位胰腺为一狐立的凹陷的无柄的结节。在组织学上胰组织最常见于粘膜下层，以致内镜活检时可漏诊，异位胰腺有时也可出现在粘膜层，可见腺泡、导管及Langerhans岛，可混有Brunner型腺体。如被平滑肌包围时即成为腺肌瘤。异位息肉于十二指球部最常见，也可见于幽门和窦部。其表面常形成溃疡。在组织学上粘膜和粘膜下层可见正常的或者囊状的Brunner腺与平滑肌束。
（4）幼年性息肉病息肉发生于胃的所有部位。以胃窦部数量最多而且体积最大。伴有增生性和腺瘤性息肉，体积从0.2～4cm大小不等，表面平滑，组织学上为弥漫散在的被复单层柱状上皮的成熟粘液，及浆细胞、淋巴细胞和一些中性白细胞、嗜酸性白细胞浸润、疏松、水肿和充血的间质构成。偶见乳头状突起的腺体。其中一些腺体成囊状，充满粘液。无粘膜肌改变。被认为这种息肉为良性且具有错构瘤的性质。Cronkhite-Canada综合征：是一种稀有非遗传性胃肠道特殊性息肉病。临床所见有皮肤色素沉着、脱发、低蛋白血症等症状。组织由被履单层柱状粘液上皮的单形腺体及充满粘液的囊以及浆细胞和中性白细胞浸润，充血水肿的间质所构成。隶属腺瘤性息肉，也可是炎症增生性或充血息肉。
2．临床表现 胃息肉患者多伴有胃酸缺乏或胃酸低下，因此常出现上腹部轻微疼痛与不适，恶心、厌食、消化不良、体重下降及腹泻等症状。息肉表面如有糜烂、溃疡，可发生间歇性或持续性出血。
3．检查胃息肉的检查有钡餐摄片及纤维胃镜检查，以确定部位，了解息肉的体积、数量、有否糜烂、出血等要以纤维胃镜检查为主。一旦确诊即应进行治疗，并做活检病理确诊。
纤维胃镜下Nd：YAG激光手术：治疗胃息肉的方法很多，以往主要是手术切除胃的一部分或根据息肉的改变行大部胃切除。随着现代医学的发展，绝大多数胃息肉都可经胃镜下进行手术治疗，而且不必行胃大部切除术，其治疗结果令人鼓舞，手术时间快、病人痛苦轻、治疗效果突出。虽然纤维胃镜下直视激光手术治疗方便，并可根据息肉的类型、体积改变光的能量，但也存在着相当难的技术性操作。要求术者不但要有深厚的激光基础理论及大量的临床应用经验，还要求术者有全面的内窥镜知识，包括纤维胃镜结构及正确的使用方法（纤维胃镜结构后述），也就是手术成功的基本条件。只懂激光，对纤维胃镜了解甚少，盲目使用，不但镜子容易损伤，而且容易给患者带来生命危险，激光损伤胃镜，胃肠镜下激光手术造成胃肠壁穿孔的意外事故，国内都有许多报道，根据实践，要求术者必须具有激光和纤维内窥镜的专业知识，而且并能极熟练地应用于临床。
激光的原理：激光虽为单色光束，然而它的功率及时间，使用方法极似外科手术。原理在于握住的手术刀在进行切割中与激光输出的时间功率成正比。手术刀在切割时，作用于刀柄的力越大，向深部切割得越深，反之则越浅。激光束不作移动对病灶连续输出的时间与手握刀柄用力切割的力相似。功率大，出光量高，连续输出犹如使用重力，切割就越深，因而手术时特别要求对激光功率的输出，需要的激发时间严格控制。由于Nd：YAG激光的手术方式灵活，与微波不同，在手术中，对特殊部位而不易直接向息肉输出激光的治疗。而微波、电凝切除无此优点。激光治疗中可根据息肉大小及形状来调节输出激光功率。
（二）激光术前准备
患者经检查确诊后可立即进行胃镜下手术治疗。也可另约时间治疗。原因是在许多医院激光与纤维胃镜分别由两组人各自负责，一是激光设备不容易做大范围搬动，二则胃镜及冷光源便于搬运。如纤维胃镜室配有激光（Nd：YAG）设备的，在检查的同时进行镜下激光切除术。手术前应仔细检查器械各部分的性能是否正常，做好充分准备。尤其是对胃镜检查不熟练者。
患者采取或侧卧位，两腿曲屈，放松裤带，使腹部松弛。（检查前必须禁食、禁水12小时）。
1．纤维胃镜插入法一般有两种。
（1）需要助手协助操作法　术者先向患者交代口垫的咬住放法，并说明未结束检查及镜下激光手术前不可吐出口垫、否则患者可一口将镜管内光纤束咬断，造成难以挽回的损失。现在很多地区级以上医院都配有显像及录像监视设备，对指导诊断、镜下手术的资料保存极有参考价值，而且可供会诊及教学用。向病人说明胃镜检查及镜下激光手术治疗的特点及注意事项，并取得病人全力配合。术者右手持纤维胃镜可曲部，距胃镜先端约10cm处，用拇指、食指、中指夹着胃镜先端放在患者舌根后正中，将舌根轻轻向前下方按压，嘱患者作吞动作。此时，右手将胃镜往下送，便顺利地到达食管上段。
（2）不需助手协助操作法 先让患者咬住牙垫并固定住，术者左手持操作部，同时调节角度钮使胃镜先端稍向下弯曲，右手拿胃镜可曲部，通过牙垫孔轻轻插入咽部，并让患者做吞咽动作，将胃镜轻轻插入，便能顺利地通过咽喉部而进入食管上段。将胃镜插入患者食管后，左手持操作部，拇指放到上/下角度钮轮盘上（调节上/下角度的控制盘），并调节插入的方向。（切记，必须在野清晰的空腔内向深处行进）。右手持导像管，慢慢将胃镜从食管上端向下插入。使用侧视或斜视镜时应调节角度钮使胃镜先端稍向下，才能清楚全面地观察到食管内腔粘膜，在适量注气情况下，边观察，边向下插入。一般胃镜插入40～50cm时即能通过贲门口而进入贲门部，此时须调节角度钮使胃镜先端向左并同时稍向左转动镜身，才能观察到胃体上部的部分胃腔。如果多次在胃底打转而看不清前方时，可调节角度钮向上并适当充气以扩张胃腔（正常最多充气量300～500mL，充气过多时患者胃胀不适）时，才能观察到胃体上部，并循胃腔前进检查胃息肉的部位及数量、息肉类型、体积；观察息肉有否表面糜烂及出血。
2．镜下激光导入法将胃镜插入并寻找到息肉部位后，将Nd：YAG激光石英光纤由操作部呀离操作部10cm以下的活检孔插入光纤。插入时不要取下活检孔上的密封帽，由密封帽上正中一小孔（内有伸缩橡皮圈保护）插入。如取下活检道入口的密封帽，术中容易有胃内液逆流涌出，给手术带来不便。活检道先端头不要把角度调节过大，主要是向上调节，否则光纤不易经前孔道穿出，只要稍用力很容易折断激光光纤。（在插入激光石英光纤前，应检查光纤有否折断及有无偏光。如光纤折断，出光功率减弱明显，对镜下手术不利。偏光输出不足系光纤与机内耦合器光点对焦不准、正常对焦时、光刀头功率比较高，正常对焦校正。出光刀头应削去外保护、裸露石英头2～3mm）。
（三）激光手术
输出激光由脚踏开关控制：出光功率30～40W常用。镜下激光治疗有直接插入息肉内或间隔0.5cm照射息肉两种方法。直视下如光刀下广基息肉基平行，直接将光纤插入，启动激光输出，但必须慎重，插入深度最好平行于周围正常的粘膜面，切勿过深。长蒂息肉，光刀头接触蒂的长基部以上约2mm，输出激光以便将长蒂内血管全部封闭，待息肉缺血坏死脱落。广基型息肉，向腔内突出不明显时，间隔病灶0.5cm，用50W功率激光照射整个息肉，使息肉面颜色由红色转变为紫色即可。必要时延长照射时间将息肉照射出现发白即可。不可用激光刀头切成深坑，否则极易穿孔或坏死组织过深。这取决于Nd：YAG激光的波长1.06μm可直接穿透血液封闭血管。了解不同的波长激光对手术很重要，并可在腔内治疗中取得极其明显的效果。激光间接照射及直接插入治疗后不要立即钳取剥离，应留下作为术后的保护面，虽然不作剥离，由于术后息肉组织充血水肿，血流不佳，缺血缺氧，坏死脱落，但在1～2周的康复过程中主要是治疗面边修复边脱落，而且安全，手术最佳者不但彻底治愈，而且整个手术中无一滴血液流失。是任何方法所不能比拟的手术，且治疗时间短，熟练者镜下手术即可在10分钟内完成手术，术毕退出光纤内镜。
（四）术后处理
激光手术后主要的处理是观察患者有无腹痛或出血。根据临床观察，激光手术明显出血或黑便很罕见。这与Nd：YAG激光的特殊作用有关，2mm以下动脉均可封闭，而息肉的血管组织其管径均细小，以及采用的治疗方法不同于电灼及微波头接触灼伤的作用。创面修复时出血的可能性很少。作者根据激光与微波治疗比较，发现在胃内一些特殊部位的息肉微波及电灼接触困难时，用激光均很容易做到。因而术后1～2周内患者进行少渣半流食两天，最好以口服营养价值高，无纤维的食物，如细肉末稀粥，牛奶等。胃息肉术后抗炎治疗均次要，除外有其它脏器合并慢性炎症而需使用抗生素外，一般激光手术后给予多簇维生素类制剂，其中加大维生素丙的用量即可。如疑有术后出血者可给予普通凝血制剂口服。有心血管合并症患者，术前后应予以治疗，或根据患者具体情况输液治疗。
术中及术后注意事项：①注意安全，在直视下未看清Nd：YAG激光光纤头时，切不可脚踏开关激发，否则易损坏胃镜。②手术中光纤出光刀头应对息肉激光准确无误，不可伤及正常粘膜组织。③光纤头与胃壁粘膜垂直接触或间隔照射时间不能过长，功率不能过大，应根据输出光功率以决定照射治疗的时间。功率大时，时间应短，如40W功率，每次1～2秒，功率小时可延长时间。

概述
胃大部切除术中缝合不均，致恢复术缝合线外露腔内，从而产生不同的症状。在直视下于吻合周围和残胃小弯侧见有缝线残留，有的稍露出粘膜，有的外露几厘米，呈游离状态。少者1～2条，多者圈曲成团，一般色泽与丝线本色一致，但多数缝线外露表面包裹一层炎性分泌物。在文献中各家报道不一。缝线残留与否和手术时间直接关系。总体上术后3年以上很少残留。
由于缝线呈异物性反复刺激，于残留缝线外的粘膜常见到明显的充血、水肿、糜烂，甚至出血，有的形成残线性溃疡。缝线残留如果不引起明显的临床症状，可让其自然脱落，不必处理。临床症状明显的，在直视下用钳取出或光刀切断取出。
内镜下激光取出缝合残留，主要用于伴随有糜烂出血者，不但取出残留缝线，而且于镜下处理糜烂溃疡面，促其快速愈合。因有的残留缝线可能伴有幽门螺旋杆菌感染性溃疡形成，在切除残留缝线的同时，用稍低功率激光照射溃疡及糜烂面有促进愈合的功率。其操作方法是：用活检钳钳住残线轻轻提拉，看清线结后，退出活检钳，导入光纤，用10W功率激光，时间定在自动选择上，每次1秒。光刀头与线结一侧缝线接触，启动激光将线切断，再退出光刀，用活检钳提出。伴随糜烂，出血与溃疡面者，重新导入光刀，输出20～30W激光，对病灶面照射，每次照射时间根据病变部位反应调节，时间选择由术者拟行。照射时，间隔糜烂、出血及溃疡面约0.5～1cm，不要太近或插入损伤过重。术后禁食粗纤维类及坚硬或刺激性食物1～2周，及辅助常规治疗均可。
如疑有幽门螺旋菌感染者同时抗菌治疗，据当前快速冲击疗法报道，用红霉素与氢离子拮抗剂联合应用可于1～2周内治愈。辅助术后抗幽门螺旋菌治疗，对真性螺旋菌感染者有积极的协同作用。

（一）概述
临床上胃的良性肿瘤不多见，发病率约占胃内肿瘤的3％，中年以上男性发病较多。根据组织来源发生的不同分为两类：一类为源自胃壁粘膜上皮组织的腺瘤或息肉样腺瘤；另一类为来自胃壁间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等，但此类发病很少见。国外文献报道（lancent）胃平滑肌瘤致胃出血用激光治愈。第二类发病率约占胃良性肿瘤的1/4。
在胃良性肿瘤中息肉样腺瘤最多，约占4/5，可单发或多发，也可有蒂或者无蒂。在临床中癌变率较高，因而很受重视。直径2cm的腺瘤及广蒂的病变发生癌变的多见。因此已成为临床上是否采用手术治疗的依据。内窥镜检查对判断腺瘤是否恶变及定位很有帮助，显微内镜下即可判断是否恶变。如果腺瘤表面光滑，无结节，半球形，基底境界清楚，周围粘膜与腺瘤的色泽相同，常为良性。纤维胃镜检查中如发现腺瘤表面出现结节、溃疡，甚至发现菜花样改变，肿物较周围粘膜组织呈苍白，而且蒂部宽广，周围粘膜增厚，则常为恶性腺瘤的征象。
1．病理　从组织发病来源看，在胃的良性间叶组织肿瘤中以平滑肌瘤最为多见，单发者为多，大小不等。据报道由于临床症状轻微，很少被发现，多数是合并有胃部并发病进行上消化道内镜检查发现；或是尸解而被发现者报道也有。肿瘤可向胃腔内或胃壁外生长，而且可发生癌变。其他来自于胃间叶组织的良性肿比较少见，神经纤维瘤或纤维瘤多发生于胃窦或胃体部，可有蒂或者无蒂，生长活跃时，行病理组织切片检查不易与肉瘤相鉴别。脂肪瘤罕见，主要位于胃浆膜下或粘膜下，呈黄色分叶状。血管瘤更少见，常呈软而无蒂的暗红色或紫红色粘膜下圆形肿物，与周围正常的胃粘膜组织颜色区别明显。
2．诊断　以往胃内的良性肿瘤主要依靠X线钡餐检查，胃内可见形状规则，边缘整齐的半圆形充盈缺损阴影，周围胃粘膜和胃壁蠕动正常。如果肿瘤表面有溃疡时形成可见龛影，肿瘤有蒂时，充盈缺损的阴影可以移动。其缺点为钡餐检查下，胃良性肿瘤常不易与恶性肿瘤鉴别，更难排除恶变的可能性。
胃镜检查：胃内腔的病变应行纤维胃镜检查，由于胃镜为直视检查，可明显区别出胃内良性肿瘤有否恶变，这点极其重要，同时还可于直观下进行活检送病理检查。检查明确诊断应进行手术治疗。
3．治疗　镜下激光手术治疗是几年来国内外在微波、电灼等非开腹法的另一类新型手术方法。其适应症对有蒂或无蒂型良性肿瘤及有恶变性肿瘤、血管瘤、胃腔内纤维神经瘤及纤维瘤等都可经激光切除。日本、美国报道将激光用于镜下胃癌的治疗，特别是早期胃癌或微小胃癌取得明显的成功，同时用于晚期肿瘤不能切除部分胃组织的姑息治疗也取得与其它手法治疗相同的疗效。
（二）激光术前准备
胃良性肿瘤确诊后，能立即行胃镜下手术的可直接手术，视各家医院设备配备与否而定。病人应于术前12小时禁食，常规检查有否心肺合并症。检查Nd：YAG激光正常工作否、及石英光刀有无断裂。
（三）激光手术
按胃镜检查（参阅前述胃息肉章节的操作）摆正病人体位并插入纤维胃镜，将Nd：YAG激光石英光纤由活检孔导入，并露镜端3cm左右长度。镜下直视手术必须可要在看见光纤刀头及对着肿瘤时才能输出激光。手术不但要保证患者的安全，还要保护纤维胃镜的安全。光纤导入后，调节胃镜角度钮，重新寻找肿瘤并固定不移动。有蒂型胃内良性肿瘤激光直接接触基部切割，或者靠基底部稍上切割，常用功率30W～40W。残余基部再用光刀接触治疗。平滑肌瘤广基型者，如突出于胃腔比较明显，光刀可直接进入比较突出的肿瘤内，以50W功率输出治疗。插入肿瘤内深度应根据镜下表现来进行。平滑肌瘤伴有出血者，若视界不清。可先对病灶进行间接照射止血，待1周后再行胃镜检查，治疗的过程中，可同时送气将镜下的气泡吹开。镜面被污染，视物不清时，送水冲洗。胃内送气较多，病人恐有不适感，脚踩开关启动吸引器吸出多余空气及液体。病灶暴露清楚后，将光刀贴近肿瘤输出高功率治疗，每点治疗时可适当延长，明显肿瘤组织输出激光功率增加、时间延长，反之减少功率及缩短时间。
胃良性肿瘤中血管瘤镜下治疗，光刀要直接进入肿瘤内，镜下输出激光插入，并连续输出激光，而且功率相对要高，可达60～80W，时间要比镜下切割有蒂或广基型肿瘤时间稍长。因血管瘤血液很多，光刀进入不连续输出激光时，出血多而且影响视野，给完成手术带来许多困难。不论血管瘤类型不同，光刀一旦进入不要立即退出，高功率输出激光1～3秒钟，待光作用于血管瘤后再稍退出或另插入，每点间隔插入距离2～5mm，直至将整个肿瘤全部治疗完结束。手术时要注意，在直视下先从肿瘤下缘开始、逐渐向下移动、以免出血时看不清、影响操作。镜下血管瘤治疗不同于平滑肌瘤及纤维神经瘤，虽然Nd：YAG激光治疗血管瘤疗效较好，但不同于体表，或开放手术治疗方便，因而稍有不慎反出血过多，这就要求术者要有极其熟练的技巧。治疗中应作好充分准备，对出血量大，手术中及术后要给予血液补充。Nd：YAG激光治疗中可能有出血，临床观察，治疗时出血均属常见，不必惊慌，按步骤彻底治疗完整个病灶。结束手术后，创口很快止血，出血停止。同时Nd：YAG激光有良好止血功能，急性大出血很少遇到。
胃内良性肿瘤有癌变者，应进行镜下活检后再选择治疗方法，长蒂息肉样腺瘤、息肉顶端表面糜烂出血，不波及蒂以下粘膜组织，可直接镜下激光切割，取出切下组织送病检。广基型腺瘤糜烂、出血、或呈结节状改变，先经镜下活检证实，无癌变的用激光镜下手术。切片证实有癌变或癌变仅为原位，激光治疗，癌细胞侵犯肌层者以行胃大部切除为好。要根据病人身体及经济情况酌情考虑。
（四）术后处理
激光术后，视患者手术病灶大小而采取相应的措施，如果病灶面积大，按常规禁食粗硬、粗纤维及刺激性饮食，以流质为佳，最好给易于消化、营养丰富的饮食为宜，食入量不宜过饱。
药物治疗：作者根据临床观察，无心肺合并症及肝肾疾病，激光术后不须特殊治疗，只给予大剂量维生素丙、B1、B2及促消化剂，重点进行饮食摄入保护2～3周即可。患者适当休息。血管瘤应常规性给予促凝剂，一般较小的血管瘤仅口服安络血片剂及V-K4片剂帮助，较大血管瘤，而且术中出血明显多者，术后由静脉补充血液外，还应给予如止血芳酸（抗血纤溶芳酸Acidum Paraaminomethyl Benzoicum-PAMBA）及安络血肌注治疗。
术后，每天定时观察大便颜色改变，在术后第2天患者可排出黑色大便，或开始黑色，以后为黄色，或黑色大便逐渐变浅为正常现象。以后大便全为黑色，无改变或第二三次大便为黑色加深的有慢性活动性出血，应予重新直视下激光止血。术后连续排黑大便一天数次者或呕吐血液均为术后急性大出血，镜下不易止血者，马上补充全血或左右手同时输血输液治疗开腹手术止血。胃内良性肿瘤镜下的激光治疗除大的血管瘤术中后须密切观察、护理外，一般无须特殊治疗，2周后能全部愈合。
典型病例，女，56岁，上腹部不适，嗳气饮食不佳，于1992年4月行纤维胃镜检查发现胃底体有2.5×1cm广基良性肿瘤5个，呈山丘状突出于胃腔内，肿瘤表面粘膜光滑，圆形，色泽较周围正常胃粘膜稍红、未见肿瘤表面有糜烂、出血及溃疡改变。患者心肺、肝肾功能良好。胃镜确诊并取活检病理报告为胃平滑肌瘤，于第三日，再进胃镜直视下激光手术。使用功率40W，采用接触式切割肿瘤中心主体部及间隔0.5cm照射相结合，术后3周，无出血并恢复正常进食。
周后复查：患者自觉症状消失，饮食增加，体重增由36kg上升40kg，患者面色红润，术后至今无任何不适，身体健康。

概述
纤维胃镜的类型很多，总体结构相同，按先端部的形式和物镜的部位，分为直视、侧视和斜视三种类型。但目前由于胃镜先端部分角度改进，在临床上以直视镜应用最广。直视式纤维胃镜能满意地观察全部食管，也可以检查胃、十二指肠球部及降部上段，对食管及胃大弯观察较侧式镜清楚。
侧视式纤维胃镜在胃内操作灵活、观察胃窦、胃角和胃体小弯侧病更清楚，也可以观察十二指肠球部和降段上部的病变。活检调节较灵活且准确。但观察食管中段以上病变不够满意，因此，当在临床上考虑是否病变。尤其是幽门窦或小弯侧病变选用侧视镜较为适宜。
斜视胃镜主要是物镜使用前方斜视角30°视野具有85°的广角及焦点调整方式，因而能够观察到全食管、胃及十二指肠球部病变，对胃窦及胃角观察满意。由于视角广，先端部能向上弯曲160°，观察胃底部及穹窿部不需用回转法。
1．纤维胃镜的组成
胃镜的结构主要由先端部、弯角部、导像管、操作部、导光管和导光管接头组成，并有冷光源、照相机配件组成。
2．结构及性能
（1）先端部 ①大小长约31mm，直径13mm.现在改进换代产品直径0.8cm.②物镜侧视式，视野角为65°，观察深度在10～150mm内物像清晰。③照明为纤维导光式，在物镜前方有一个导光窗。④送气/水喷出孔在物镜后方，出口紧靠物镜，功能有注水可冲洗镜面，注气时能吹干镜面上附着的水滴。⑤吸引口及活检孔 在开口旁装有活检钳抬高器，主要调节活检钳方向。
（2）弯角部（可曲部）为连续先端部和导像管的一段，即为控制弯曲的部分。长度56mm，通过操作角度控制钮，可使弯曲的最大角度向上、下各100°，向左、右各50°，通过调节弯角的方向而有助于先端部通过胃内弯曲的腔道，提高观察功能。
（3）导像管（又名镜身）内装有导像束，（即胃壁上粘膜图像成像于目镜），送光束（即把冷光源的光输送于胃腔内），送气、送水管及吸引管等装置，外层用塑料压铸成管形，并涂上防漏水涂料，导像管有充分的弯曲性能。直径为11.5mm（现在换代产品直径8mm），有效长度1030mm。从先端起有白线刻度40～90（100）cm.每格为5cm，每隔10cm有一数字，便于胃镜插入的深度，操作时切忌将此管过度弯曲，及直角弯曲，防止内装导光成像玻璃纤维断裂。
（4）操作部 前端连接导像管，目镜下后方连接导光管。操作部各部名称及性能包括以下几方面：
目镜：视野呈圆形，在视野上边的中央部有一斜角三角形箭头，箭头指向下方，箭头所在的一边为上方。
透镜随动销；安装照相机，它同时能使透镜跟随移动到照相位置。
屈光调节环：位于目镜稍下方的位置，检查者根据自己眼睛的屈光情况，进行顺时针或逆时针转动此环，调节到胃内影像清晰为止。
活检钳钮（即抬钳器）：调节活检钳钮时，可使活检钍抬高能准确达到需要活检的病变部位。
角度固定钮：将此钮调节顺时针转动，即采取自由位时，转动上、下角度钮，先端部可以上、下自由活动。转动上、下角度钮位，逆时针转动钮节，即采取固定位时，则可使先端固定于上、下要求的角度上。
左右角度固定钮：将此钮节顺时针转动，即采取自由位时，转动左、右角度钮，则先端可以左、右自由活动。转动左、右角度钮时，逆时针转动钮节，即采取固定时，可使先端固定于左、右任何要求的角度上。
左、右角度钮：将钮节向左转动，则胃镜先端向左，将钮节向右转动，则先端向右。
上、下角度钮：将钮节向左转（逆时针），则胃镜先端向上，将钮节向右转动（顺时针）。先端部向下弯曲。进行角度钮调节时，切忌急速暴力和过度弯曲，以防扭力过大折断钢丝。
送水送气钮：用手指（操作检查时常用左手食指）轻轻堵住中央小孔则为供气；向下按压此钮则为送水。
吸引按钮：按压此钮（进行检查中用左手食指）向下按压并同时踩动吸引器的脚闸可吸引胃腔内之液体或气体。
活检钳口活瓣：主要防止胃内液体反流。
活检钳入口：经活检钳入口插入活检钳、塑料导管、电凝器。激光光纤等进行检查和治疗。
屈光指数：供摄影时选择曝光指数用。
连接器：连接照相机，并使照相机固定。
电插销：装上照相机时自动连接通电路。
（5）导光管（即多功能管）　其管内装有导光纤维束，供气、供水管，吸引管，照相机同步电线及自动照相机电动机电线等。此管应避免过度弯曲，以防损坏内部机件。
（6）导光管接头位于导光管先端，与冷光源连接，接头部分名称及功能如下：
导光束：当导光管接头连接到光源上，便将光线传递到胃镜的先端部照亮视野。
插销：和自动曝光电路连接。
送气、送水接口：与液体容器相接。
曝光条件表：该表上注明了各种光源摄影时采用的曝光指数。
吸引器接口：接吸引器的吸引管。
C型环：顺时针转动C型环将导光管接头固定到冷光源上。
供气管：由冷光源内气泵输出的气体经此管导入液体容器及气/水管。
（7）其它配件
冷光源：冷光源类型很多，主要有灯泡（150W卤素灯泡、带有反光罩）、气泵（注气用）、风扇（用于光源内降温）、同步曝光中心及光源调节装置。①电源开关钮——将开关钮向上扳动为开电源；向下扳动则为关电源。有的为按压式开关。②曝光指数调节扭——常用调节到4为宜。③注气时间调节钮——分连续及定时。④脚踏开关插座及连接注气插头。⑤导光管接头插座：将导光管接头对准此插座插入并固定为止。⑥光度调节钮——调节光度的强弱，一般调到4或5最佳。
液体容量瓶：装蒸馏水用于冲洗胃腔不要装满，装量2/3即可。
活检钳：用于采取胃内活体组织。
细胞刷：用于刷取胃腔壁细胞。
照相机：通用于各型内窥镜，操作方便灵活。
教学镜：便于教学和会诊研究用；现在改进型为微型摄像头，直接把胃腔内病变图像显示于彩色电视上，供教学及会诊更方便。而且还可录相、打印资料、电脑储存。
其它有活检钳、细胞刷、清洗刷、清洗管、塑料管及牙垫等。
内窥镜的使用安全，诊断率高，并可进行许多镜下手术治疗。了解纤维胃镜的基本结构对开展镜下治疗提供安全保障，为能更有效地把内窥镜与多种治疗手段相结合，必须熟悉内镜。

（一）概述
每个人的腱鞘及关节内被有滑膜，但以手部的这种组织较多，因而手部得滑膜瘤的机会比较多。滑膜瘤的发病原因尚不清楚。
滑膜瘤多发生于掌侧，良性滑膜瘤表面光滑、质软、呈分叶状，沿腱鞘及关节生长。发病以中年多见，常无自觉症状。在临床上要与滑膜结核区别，在后者有较明显的波动感，用针穿刺时可吸出黄色液体。肿瘤生长较快，瘤体与周围组织以及皮肤粘连、硬韧、伴疼痛者，要考虑滑膜肉瘤。良性滑膜瘤做局部彻底切除，包括与肿瘤有关连的腱鞘及关节囊。滑膜肉瘤应根据肿瘤侵犯部位及范围考虑截肢手术。
（二）滑膜瘤激光手术
手术主要用Nd：YAG激光刀，术前削去光纤外保护层，刀柄于术前消毒备用。手术严格消毒后铺敷，采用局部注射麻醉（1％～2％利多卡因注射麻醉，不加肾上腺素液）。光刀全层切开皮肤及皮下组织（或常规钢刀切开皮肤及皮下组织，注意：如为滑膜肉瘤，手术必须自始至终用光刀切开），直达滑膜囊，将滑膜瘤用光刀于基部切除，如滑膜未受损害，而滑膜瘤易切割者尽量保留滑膜囊。处理残基极其重要，由于滑膜瘤术后约有10％的病例复发。术中若可能为滑膜肉瘤应立即行冰冻快速切片，待确诊后，改变手术方式做必要的超面积切除术。包括可能性的肢体切除术。手术中用光刀切割可减少出血及肿瘤复发。
滑膜瘤手术关键在于将瘤体完整切除，减少复发。滑膜囊用10～20W功率激光照射，结束手术时将手术创面清洗干净。放入5～10mg氟美松液，按组织层次逐层缝合、包扎，10天后拆线。
（三）术后处理
术后给予抗菌治疗一周。保持手术切口干燥清洁，对有渗出、浸湿伤口敷料者应及时更换纱布。

（一）概述
发生于手部的海棉状血管瘤多属先天性。肿瘤可生长于皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、神经及骨骼内。肿瘤体为柔软团块突出体表，较小者直径1～2cm，大者可波及全手或上肢。肿瘤边界不清，浅者表面呈紫蓝色。有的抬高上肢或压迫肿瘤后体积可缩小。临床表现多无疼痛。肿瘤压迫神经、骨膜时可产生疼痛，过大的肿瘤对功能有妨碍。
手部摄片时可见点状钙化阴影，为静脉石。肿瘤侵及骨质时骨骼有虫蛀状透盲区及骨膜反应。
（二）Nd：YAg laser激光手术
手部海棉状血管瘤体积较大或对深层组织影响者，以往手术难以切除。由于手部的特殊结构，较大的血管瘤手术有一定的难度，因而应视肿瘤的体积及部位而采取相应措施。
（1）体积＜4cm的海棉状血管瘤按一般激光手术准备。常用V切开包。
（2）体积＞4cm直径，已波及全手及上肢者按大手术准备、术中应做好输液准备。激光虽有止血的特殊功能。但特大体积的血管瘤激光手术时有血液损失。
（3）手术麻醉采用血管瘤体注射麻醉（1％利多卡因＋1：1000肾上腺素5～6滴）。全手部及上肢血管瘤采用臂丛神经阻滞麻醉。
（4）光刀按常规准备，不上手术刀柄。
（5）手术步骤手术应根据血管瘤体积及影响组织深度而决定激光刀的手术方法。较浅血管瘤，光刀与皮肤垂直输出激光（常用功率40W）每次进入肿瘤内输出激光时间3～5秒，或大功率激光（60W）快速进出肿瘤，创面出血较多者，停止手术，用无菌纱布压迫3～5分钟，出血即止。手术中尽可能排出激光作用后的肿瘤内血液。
较深血管瘤，如手指血管瘤已扩大到任何一指者，光刀切割时必须与手指固有动、静脉平行，并间隔0.1～0.2cm，应边切边进光刀不可在深部组织中停留。手指血管瘤已涉及到掌部或在手指根部者，光刀切割时忌行圆周率式手术，否则在光刀切割部位易造成远端坏死，造成不可逆转的恶果。
如血管瘤已侵及骨骼，可根据X光表现所见，光刀可直接经皮肤进入骨骼内输出激光将血管瘤切割，功率及时间比率视肿瘤而定。采用多点插入法或单口内切法进行切割，光刀进入皮内后进行多方位输出激光切割，不要退出切口外。此种手术方法进行较大血管瘤切割时损失血液较少。
术毕，尽可能地将肿瘤内血液排尽，血管瘤的交通供血量极为丰富，只要失血对生命体征无伤害的不论肿瘤体积大小，结束手术时尽可能的把肿瘤内血液排出，皮肤用75％乙醇纱布覆盖，加压包扎。包扎加压适中，不可过大，以免引起压迫性缺血坏死。
（三）术后处理
手术时间长，海棉状血管瘤体积较大者，术后给予抗菌消炎治疗7～10天，同时给予多种维生素类制剂。口服或静脉，肌注给药均可。用药剂量及方法按手术要求考虑。
术后三月检查包扎伤口敷料，无渗出液时解除纱布。
术后由于激光作用，海棉状血管瘤产生无菌性炎症反应，局部会稍变硬。待反应、增生、修复期过后，逐渐康复，一般反应周期约7天，修复期中对手部功能无影响。浅在紫蓝色血管瘤激光术后2周，紫蓝色消失，转为正常组织颜色。激光手术的主要优点在于较大肿瘤可一次或分次手术，而且术后不形成疤痕，皮肤不留任何痕迹。手术后病人反应轻，除特大血管瘤需做好手术中丢失血液的补充外，一般情况下很安全。

（一）概述
脓性肉芽肿主要由外伤或感染引起，又名毛细血管扩张性肉芽肿。主要生长于手掌及手指的掌侧甲床部位。似球样或蘑菇样肉芽团块，直径多在1.0cm左右。呈有蒂或无蒂形。基部陷入皮肤内，基部周围的皮肤呈环状的游离缘。肿物呈鲜红色，被有脓性分泌物，质脆，轻触极易出血。肉芽肿的分泌物培养，最常见到金黄色葡萄球菌。疼痛不很明显。
（二）激光手术
脓性肉芽肿用CO2laser或Nd：YAG laser治疗均可，手术疗效明显。CO2激光使用功率15～20W.Nd：YAG laser功率20W。
麻醉：术前用1％～2％利多卡因液行患指两侧根部注射麻醉。
患者感觉手指麻木或无知觉时，用75％乙醇消毒患指及脓性肉芽肿组织，激光刀于肉芽组织基底部切割。术中出光要连续，由于脓性肉芽肿有很多扩张的毛细血管、手术中稍不留意，出血较多，此时用CO2laser再切割很困难。究其原因为血液中的血红蛋白能很快地吸收CO2激光，渗出血液形成屏障，使激光（CO2）不易穿过血液去切割组织。Nd：YAG激光与CO2激光光波长不同，前者能穿过血液把血管封闭，因而切割时无此顾虑。因而使用CO2激光时连续输出激光很重要。
（三）术后处理
光刀于肉芽组织基底部切割完毕，将残基做浅层汽化或炭化1mm，确保无残存肉芽组织后，创面用四环素或红霉素软膏保护，无菌纱布包扎。
术后创面清洁干燥可解除包扎，给予常用抗炎药及多种维生素治疗1周。术后手术灶用30w He-Ne激光照射，可减少或不用抗生素。1日1次，一次15～20分钟，7～10天一疗程。

（一）概述
在临床上以往将手部表皮样囊肿看成是由胚胎细胞错构而成，由外伤将上皮组织种入深层致成的观点被多数人接受。因而手部表皮样囊肿称之为植入囊肿、包涵囊肿、珍珠瘤等。
囊肿的表现为圆形或呈椭圆形，在受到周围组织压迫而产生变形。囊壁色白而具光泽，其内容为白色颗粒状油质状物，内含大量胆固醇以及少量脂肪。
手部表皮样囊肿多发生于手掌或手指的掌侧、外伤及手术切口的瘢痕旁。囊肿发展缓慢，可有轻度胀痛，触之有波动感，与周围组织不粘连。位于手指末节者，囊肿有时生长于骨内，拍摄X线片可见骨有边缘锐利的圆形透视亮区。一旦确诊为手部表皮样囊肿，即可手术摘除。临床上也有多发性表皮样囊肿，作者偶遇一例右手术多发性表皮样囊肿，经微孔激光治愈。
（二）激光手术
手部表皮样囊肿激光治疗比较满意。且无复发，局部损伤很轻微，现介绍一种微孔治疗法。
手术用CO2激光或Nd：YAG激光均可。前者功率20W，后者功率30～40W。
切除前行局部注射麻醉，指端手术者行指根注射麻醉。
局部消毒后用激光于囊肿顶部打一2mm小孔，直达囊肿。CO2激光必须聚焦，打孔时不能移动手，以免切口过大，Nd：YAG激光光刀头用75％乙醇消毒后垂直于囊肿插入，切至全层组织，用蚊式钳（弯或直均可），沿孔口进入其内轻扩。并用钳尖夹持囊壁，如破裂者，先排出囊内物，钳夹整个囊壁将其夹出口外。有残留者，复进入切口内取出。手术切口在彻底取出囊壁后，用无菌纱布包扎，防水污染。
（三）术后处理
术后，无感染者，无须药物治疗，如局部术后有发热及跳痛等症，可能为手术感染，应加强术后的抗菌治疗。在术后检查微切口无堵塞，注意防水保护，2周即能彻底治愈。

（一）概述
1．
（1）纤维瘤及纤维肉瘤　发源于筋膜或者骨膜的纤维结缔组织，肿瘤离体表深浅不一。肿瘤以圆形或椭圆形居多，质地比较硬。在细胞结构上纤维瘤多属良性，但以往外科手术切除后极易复发，可能与手术剥离不彻底有关。由于局部解剖胸壁软组织较薄弱，不易彻底分离，行大范围切除时损伤比较重；其次行肿瘤分离时细胞脱落种植引起复发，并且会出现恶性转变。
纤维肉瘤具有生长较快的特点，同时伴有胸痛有肿瘤表面皮肤温度较高等表现；而且可发生血行转移，区域性淋巴结转移的偶见。此类肿瘤用放射治疗及化学药物治疗不起作用，由于手术切除纤维肉瘤后局部极易复发，因而手术切除范围要彻底。
（2）海棉状血管瘤　主要为成团的相互沟通的血管构成。体检时用手掌压迫瘤体时瘤体会缩小，解除压迫后肿瘤又胀大。肿瘤质软，且瘤边界多不规则并欠清晰，常延及肋间组织并突向胸内，因而手术前可行肿瘤内注射造影剂，快速摄片，以了解肿瘤侵及肋间以内组织的程度，作好治疗准备。
（3）神经鞘瘤　神经纤维瘤及神经纤维肉瘤以来源于肋间神经为主，也可见于胸壁其他的神经。神经鞘瘤和神经纤维瘤属于良性，单发或者多发，沿神经走行的方向分布。较表浅的肿瘤可见局部皮肤有少量色素沉着。单发或为数不多者可用手术切除；分布广、体积小而且数目很多的多发性神经纤维瘤病不主张切除术。但可用Nd：YAg laser经皮插入行皮下切除术。神经纤维肉瘤为防止复发，光刀切除要彻底。
2．治疗　胸壁软组织肿瘤的治疗可用CO2laser及Nd：YAG激光切除。其中以海棉状血管瘤钢刀切除极其困难，而用Nd：YAG1.06μm laser可容易地治疗，并且速度快、出血少、损伤轻可密闭式手术深度治疗。可重复性治疗。
（二）激光术前准备
视病人肿瘤性质及大小按要求准备手术用敷料，整个手术严格无菌操作。激光刀于术前一天检查输出功率等，Nd：YAG光刀准备手术刀柄（自制），同时检查传送激光光纤有无断裂，发现折断光纤应及时更换。患者应常规检查心肺、肝肾等功能，以减少手术并发症的危险。术前给予镇静剂，尤以较大肿瘤手术时。
麻醉：胸壁软组织肿瘤大都采用局部注射麻醉，但纤维肉瘤、纤维神经肉瘤应用硬膜外麻醉。采用注射麻醉时，由于纤维肉瘤具有恶性、极易将细胞于注射麻药的过程中形成种植。胸壁血管瘤行局部麻醉，可于注射用麻药中加入1：1000肾上腺素数滴。
（三）激光手术
患者手术时体位应视肿瘤的性质及部位而定；前胸壁肿瘤取仰卧位，后背肿瘤取俯卧位。左右侧位等。按外科手术区域消毒，并严格铺敷。CO2laser关节臂上无菌护套，Nd：YAG光纤消毒50cm，终端上专用刀柄。
（1）海棉状血管瘤的激光治疗　　选用Nd：YAG激光，功率60～80W。手术切口选择血管瘤最突出的部位，输出激光切入全层皮肤，并直达肿瘤体内，先垂直进行连续出光切割，光刀不退出切口。切割时可多方位进行，以一小切口切割时不必扩大。可对肿瘤进行多切口，这样损伤组织轻微。海棉状血管瘤血供极丰富。术后修复愈合良好。据多例手术手观察。到目前为止是治疗各种血管瘤的最佳方法之一。根据肿瘤体积以及血管瘤有否侵及肋间及近胸膜内，掌握好光刀进入的深度，手术还可在X光监视下进行。X光直视下进行血管瘤手术仅用于已侵及胸壁内。胸膜受侵应开胸下直视手术，可进行术后闭式引流，按开胸手术程序进行。较大肿瘤必须采取多微切口手术。由于光刀一旦进入，应高功率出光，行密闭式激光切除术，这种方法的优点是血液损失少，皮肤仅有18号针眼大切口，术后留下疤痕轻微。手术中间隔2分钟，向切口外排出经激光作用的血液。渗血切口稍加压迫，出血即止。治疗完毕，无菌纱布覆盖伤口，加压包扎。
（2）神经鞘瘤等治疗　　　手术用CO2激光（功率25～30W.聚焦）或Nd：YAG激光（功率30～40W）切开皮肤全层，并切开皮下组织。光刀剥离至肿瘤，达肿瘤时应注意保护正常的神经及大血管分支，分离中，光刀功率过高时将功率调小，难分切组织即可。切开肿瘤周围组织并显露肿瘤。肿瘤包膜完整，分界较清者用光刀沿肿瘤包膜完整分离切除；肿瘤分界不清，是纤维肉瘤或神经纤维肉瘤者，用大功率激光于肿瘤外沿1～3mm切除，勿用钢刀切割，来源于肋骨骨膜的纤维肉瘤，用Nd：YAG激光刀沿肋面进行插入切割，肋上软组织不必立即切下，留下作保护用，术后修复时，自然脱落或被纤维化修复，手术切口缝合时须放入引流条；纤维内瘤或神经纤维肉瘤已侵及肋间组织者，行大面积切除较困难，可用石英光刀进行多方位出光插入式治疗，不可切除。此法相对安全有效。肿瘤切割完毕，于切口内放入橡皮引流条，闭合切口，最后缝合皮肤，切口用较厚无菌纱布包扎。
体积较小，分布较广，数目较多的神经纤维瘤病，行大面积切除较困难，用光刀于每一神经瘤处出光切入神经瘤内，把神经瘤破坏。汽化、炭化组织可经光刀切口排出。此法优点是治疗范围不限、损伤轻，疗效好。创面可无须包扎，保持切口处干燥无感染。
（四）术后处理
术后给予抗生素治疗1周，加大维生素C用量，每日6～8克，静滴，同时辅助能量用药。尤以较大海棉状血管瘤激光术后需大量维生素C治疗，有的可不需应用抗生素治疗。术后抗菌消炎及支持治疗应视肿瘤的体积，手术时间及病人体质来进行。纤维肉瘤及神经纤维肉瘤术后要定期随诊，有复发者必须再次手术治疗。手术后疼痛较重者给予常用止痛剂。
海棉状血管瘤、纤维肉瘤及神经纤维肉瘤术后局部渗出物较多，伤口敷料可能已浸湿。要求手术24小时更换敷料。切口放引流条，引流物较多，敷料更换应及时；引流物少或无引流物流出者，拔出引流条，保持手术切口清洁，直至伤口完全愈合为止。
较大肿瘤手术后加强营养丰富，容易消化的饮食治疗，多吃水果，保持胃肠功能不变，对手术后机体康复极有利。

（一）概述
糖尿病人的足感染是很严重的问题，临床上糖尿病的发病率高，进行足部的激光手术治疗，不论是表皮或皮下以及肌腱、骨骼上的手术，虽然采取严密而细致的无菌准备及手术，但在术后的相对较长的康复时期内，与非糖尿病人相比足部手术的感染比较高，二者比例为6：1，即糖尿病足部手术后高约6倍，对糖尿病足部手术治疗者，必须于术前中后的各个时间内严密操作观察，认真处理，以防严重后果发生。
1．足的生理解剖　　每天在行走时，糖尿病人双足的机械应力是感染的常见问题。例如，足不仅是支持体重，还必须吸收行走或跑跳时的冲击力，调整不平面，提供杆杠推进力，而且与膝、髋运动时横切旋转力调节有关。双足每天必须经受住巨大的反复压缩、扭转及剪切力。较厚的足底皮肤与足垫真皮内小腔似的脂肪组织有效地缓冲了这些高应力反应的冲击力。正常的特殊解剖区域内可看到正常足底有保护下面的软组织及骨结构而吸收运动时的冲击力。导致运动力量的正常传播的改变或感觉丧失等因素如果发生于糖尿病人的双足，显然增加了局部组织损伤的危险性。
了解足的解剖是理解足感染发病机理及多变的临床表现的关键。足底分内侧、中央及外侧三个腔隙，每个腔隙的底部由较硬的足底筋膜组成，而顶部由跖及骨间筋膜组成。内侧室与中央室由肌间隔分开，并从跟骨内侧粗隆延伸到第一跖骨头。这些膈膜与源于中央腔隙的软组织第一足趾固有肌分离（即：足趾的外屈肌腱，内侧及外侧足底神经，足底血管弓，第二到第4的固有肌）。外侧室包括第五趾固有肌，并由外侧肌间隔与中央室分隔，从跟骨延伸到第五跖骨头。这三个深在的分隔空间由硬筋膜与骨结构邻接，并与急性感染性水肿有关，可引起室中压力快速升高，导致周围组织缺血坏死。
在感染中，细菌可以发生于邻近跟骨处或直接经室间隔穿孔从一室扩散到另一室中。然而，由于每个室在内侧到外侧，及背侧足底方向中的硬筋膜分隔、限制、外侧或足背感染传播征象较晚，基于足的解剖，深部间隔足的感染常表现不出足底或足背畸形。因此，病人有轻度足肿，但是必须估计到潜隐性深部间隙的系统中毒的症状。与手部一样，深部足间隙及分隔腔隙可以使细菌从足底部或网状间隙到踝关节及下腿部扩散。
2．病理生理学 　　糖尿病患者足感染后给临床处理带来很多麻烦，严重的可导致截肢及截趾。糖尿病人的末梢动脉疾病发展据记载多于50％以上，其早期不仅是动脉硬化的表现，而且容易累及远端及周围小血管。例如，糖尿病者中腘动脉以下区域与对照年龄组相比，大部分经常发生闭塞，而糖尿病患者的跖动脉闭塞达60％以上。周围血管疾病动脉硬化的常见原因与糖尿病有关。糖尿病人的基底膜增厚，血糖越高，软组织缺血越严重。而且高血糖有助于感染的发展及增加组织损伤的敏感性。高血糖的急性期减少了氧的组织利用。经观察发现，由于经山梨醇径路替代了糖解过程的糖源分路，结果，降低线粒体丙酮酸盐利用及降低能源产生，此过程称为高血糖诱发假性低氧血症。
糖尿病控制不良，说明氧化还原失衡。非糖尿病感染急性高血糖发作持续4小时以上的与细胞内果糖、山梨醇及乳酸有关。而代谢产物升高与神经、骨骼及平滑肌功能影响有关。经山梨醇通路酶键抑制因子证实（醛糖还原酶、山梨醇糖脱氢酶）限制神经、骨骼肌和平滑肌急性期中的机能障碍。糖尿病期氧的利用不良，而糖尿病人易于发生脚上的溃汤，而非糖尿病人则少见。此外，还增加了毛细血管的渗透性，必须考虑到低氧血症的结果，加速动脉粥样硬化的形成，导致动脉粥样硬化的蛋白及脂肪酸进入内皮下的间隙。
在糖尿病人的治疗中，控制高血糖，促进感染及溃疡愈合中是很重要的。然而，糖尿病人中的组织缺血因素多，不仅是周围血管病常见，而且表明代谢紊乱导致损伤细胞利用氧。糖尿病人的周围神经病变较高，文献记载达55％以上，由于周围神经病的发病率增加，临床表现变化多样。早期以足感觉异常，不愉快，感觉迟钝（或触物感痛）或对触摸高度敏感。有些病人发现这些早期症状发展到完全丧失感觉。神经病变由于发展到远端轴索神经病变或病灶压缩性神经病，最后的结果是降低了足底敏感性，固有肌萎缩，缺乏自主腺及血管舒缩的反应。皮肤麻木限制病人对足受到损伤后的反应能力。由于固有肌萎缩产生肌腱失衡，暴露跖骨头过度损伤，并把足的承重力部分转换到无防护的足面。最严重的是，重复无防护性损伤导致骨骼及韧带失调，而致组织的进一步成炎性反应及断裂。自主功能丧失及自主神经受损而致鳞片般剥落、衰退、皮肤干燥、血管舒缩情况降低及发生水肿，所有这些易致足感染。由于周围神经病的发展起到了糖尿病人努力作出周围神经病变的类型的诊断及治疗，直接防止、限制或逆转糖尿病人的神经病变极重要。
（二）足感染
血供受损或感觉丧失，足上的微小损伤都能导致严重的感染。不幸的是，许多病人中缺乏注意足的卫生，感染范围从趾甲缘的局部霉菌感染至严重的肢体坏死，或发展成对生命有威胁性的感染。由于足部缺乏知觉，可以延缓作出早期诊断及有效的治疗。伤口愈合缓慢有许多因素，而糖尿病自身合并有血管病变率较高，使伤口再修复时血供不足而受影响，因此糖尿病人发生足感染时必须估计到有血管疾病的存在。
完整的皮肤由于穿刺，术中撕裂，擦伤及操作不严格等可能是足感染发生的主要因素。感染源最常发生于趾甲缘或趾蹼间隙。文献报道60％的足感染始于趾蹼间隙，30％起于甲缘，10％由手术及刺伤引起。laser手术后感染，可能是术后康复时间较长，而未注意足的卫生，或伤口敷料长时期未更换被打湿而污染引起足感染。趾蹼间及趾头感染高发率与湿度增加及大量角蛋白或趾甲缘碎屑存留有关。这些环境因素促进细菌过度生长，因此极易感染。糖尿病人的临床表现可从轻度的急性蜂窝组织炎发展到对生命有威胁性的坏死性筋膜炎的足部感染。急性蜂窝组织炎常发生于趾间隙。如果未予治疗，局部细菌沿肌腱扩散，而蚓状肌与每个趾有联系，并能很快导致深部间隙感染，事实上，急性坏死性蜂窝组织炎或坏死性筋膜炎较少，发展严重的可导致截肢或截趾。感染的表现有：高热、不适、恶心、酮症酸中毒。临床上坏死性窝组织炎最常累及足背，深部间隙感染中，足面轮廓消失，皮肤起皱，足背肿胀等。
深部感染一般仅累及足的中央腔隙。但是由于深部腔隙的解剖，应高度认识到细菌可从中央到内外侧腔隙扩散。骨间筋膜破坏可使细菌从深部腔隙向足背扩散，细菌沿长曲肌腱移行导致腓肠肌感染及下肢区域感染。小血管血栓形成，致进行性的组织缺血、坏死。进行性的炎症反应，组织积水导致深部腔隙压力升高，继而脚的固有肌缺血坏死。足底有大疱性损害，说明病程较晚，预示着足底血管丧失开放能力，表明足底有大量组织坏死及坏疽。
有气体形成者多为梭状芽胞杆菌感染，染色为革兰氏阴性菌。有的可能在行走时气体被挤入组织内。此种情况下，快速进行渗出物或感染组织的革兰氏染色很重要。以区分梭状芽胞杆菌及其它致病性细菌，供选择较为适宜的抗生素治疗。梭状芽胞杆菌感染尽管不常见，一旦感染后机体中毒症状重，病情发展快。
糖尿病人足感染应与痛风及神经原性关节病相区别。痛风性关节炎常引起大拇趾的跖趾关节周围的炎症，但无中毒症状，用秋水仙素及别嘌醇等药后症状明显好转。而且痛风患者血清尿酸升高，针吸关节可发现尿酸结晶体有助于区分出是痛风决性关节还是急性感染。糖尿病人中神经性关节炎达2.5％，可能与反复受到创伤发展到无知觉有关。这类急性炎症的过程主要受累的是跖趾关节、跖骨、附骨间及趾节间的关节。临床表现有红斑、水肿及关节渗出，而将神经原性关节炎误诊为足感染，尤其是神经原性关节炎并发有足部溃疡时。然而，将有足感染的病人做对照，有神经原性关节炎的病人并无机体中毒症状，而且白细胞计数及红细胞沉降率并不升高。
此外，糖尿病人更容易发生神经营养不良性足溃疡，即周围神经病变的结果。因而，对于高龄及严重的糖尿病患者手术中除必须严格无菌操作外，术后较长时间的康复和处理不当时，极易继发术后感染。神经性溃疡发病机理的主要因素是运动原性神经病导致爪形趾畸形发生，由于病人跖骨头的爪形趾畸形暴露并增加足底压力。局部受压重复性损伤引起炎症反应及深部组织水肿，受压部位在正常足承重力的另分配下，产生胼胝而反复压迫损伤，足底压力逐步升高。
足部的慢性溃疡严重的常导致骨髓炎，如果神经营养性溃疡并发深部腔隙的窦道发展，就可发生深部腔隙感染，从溃疡中可压出脓性恶臭味液体。诊断时可借助足部X光平片，CT，MR及放射性核素扫描等方法了解病变的程度，提供药物外的外科手术治疗方法。
（三）治疗
糖尿病人术后足感染的因素很多，在继发感染以后，不论采取何方法对病人进行积极而有效的处理，是挽救病人生命，保全肢（趾）体的重要保证。
首先，必须控制局部感染，对伤口及坏死的组织进行清创，给伤口愈合创造良好的环境。抗生素应用及减轻足底承重力是糖尿病人治疗伤口感染的关键。因此，患足轻度抬高，绝对卧床休息，减少或避免患足运动，应用广谱抗生素。清创的目的是将坏死组织清除以减少细菌菌落。进行过细致处理过伤口的病人，卫生改善后，感染的治愈率明显增加。糖尿病人足感染者并非都要求住院治疗，实际上，有很多糖尿病人继发的足伤口感染在门诊抗生素治疗约2周，加上伤口感染的细致处理能有效地缓解局部蜂窝组织炎的发展。
选择抗生素治疗时必须注意几个因素：首先，病人所在的环境及微生物种群影响（即家、病房、农场、职业）及开始损伤的性质（即穿刺，动物咬伤，神经营养性溃疡）；其次，糖尿病人的足感染常是多种微生物性。最后，引起感染的微生物的正确诊断，如标本培养。根据伤口及革兰染色结果开始应用抗生素治疗，或以可能性的细菌感染如革兰阳性球菌属，肠需氧性革兰阴性棒状杆菌及厌氧菌用药。革兰阳性菌初为金黄色葡萄球菌，革兰阴性菌常见埃希肠杆菌属、克雷白杆菌属、产气肠菌、变形杆菌、绿色杆菌。厌氧菌包括梭状芽胞杆菌。治疗选用先锋霉素、fluorinated quinolones，ciprofloxin及口服林可霉素，对糖尿病感染有效。住院病人的治疗应以多种药物应用为佳，经静脉滴注。感染的病期用氯林可霉素，或铁卡霉素/棒酸联合应用。单药用头孢甲氧霉素，或ceftizoxine有效。经治疗后疗效不显著者加用氨基糖甙类药物。使用氨基糖甙类药物时，要严密监测肾功能。
如果糖尿病人有弥漫性蜂窝组织炎，而深部腔隙无脓肿，休息患肢并及时应用抗生素治疗很快奏效。术后伤口感染，发生深部脓肿者必须重新开放伤口及进行深部感染性腔隙切开引流，减轻中毒症状和毒素吸收。对有深部腔隙脓肿、关节腔感染、广泛组织坏死、脓液外流，进行必要的外科清创。如无并发性骨髓炎者以10～14天的治疗为宜。伤口未转清洁及周围蜂窝组织炎的体征未消失前，不能停止抗生素的使用。伴发有骨髓炎者，一般治疗要4～6周的抗生素治疗。
伤口处理：清创的主要目的是提供组织愈合的环境，常用盐水或等渗肥皂水仔细创伤口。进行周期性清创时，用含抗生素油膏敷料或敷料闭合，促进肉芽组织生长及伤口愈合。伤口过多渗出时，更换敷料次数多些。对无肢体及无生命威胁的感染，常需门诊清创治疗伤口，为使伤口愈合， 必须清除所有的坏死组织，受累破坏的骨组织也必须清除。多数情况下，由于水肿而血液供给减少，要断定局部组织的存活力很困难。因此，要求经常性地改变伤口的清创方法以避免牺牲好的组织。
下肢感染严重者必须控制脓毒血症，在术后的感染中，最严重的是脓毒血症。同时还要治疗相关的疾病，如心力衰竭（充血性），及周围末梢神经病。
根据足的正常解剖选择切口，以引流脓液，切忌避免用针穿刺。例如：骨间隙脓肿，常见于大拇趾间关节，沿血管走向做纵切口引流，必须避免横向切口。蹼间隙感染引流，应在蹼间足底区做棱形开窗，背侧感染者应在蹼间隙背侧面做第二棱形开窗，避免在趾间做切口，因为这类切口愈合缓慢。
足跟部手术后发生的感染，主要常见于跟垫感染，跟垫脓肿的引流切口，选择在足跟的内、外侧面，避免承重区域内疤痕形成。进行内侧及中央腔隙深部足底脓肿引流时，在足前段的趾缘做内侧切开。外侧腔隙常以跖外侧缘做切口引流。采用侧缘位置切口，对无周围神经损伤的糖尿病患者可避免产生疼痛，伤口愈合快，而常规下，内、外侧切口应用较多，产生疼痛性的疤痕较少。足背脓肿应选择与足背静脉弓平行或与趾神经及血管的远端切开引流。
总之，糖尿病人足感染的原因很多，足部手术治疗者不但要考虑到术前及术中的无菌问题，而且还应在术后的康复中注意伤口的护理及治疗。一旦发生伤口感染，必须采取严密的措施。糖尿病自身可并发多系统病症，如周围血管疾病、周围神经病变等，有些患者可在无知觉的受感染而加重病情。必须对糖尿病进行整体分析和处理。其治疗原则主要有以下几点：
（1）必须严格控制高血糖血糖增高是伤口感染，多发性周围神经炎及血管病变的主要因素，血糖得到控制是伤口愈合的因素之一。
（2）应用广谱抗生素　术后伤口感染是多菌种合并，因而应选用抗菌谱广或联合用药治疗。
（3）伤口的处理　改变伤口的环境，促进伤口早愈合，恢复其中足的卫生护理及患足休息等。

伤口是身体中组织的功能及完整性分裂，而伤口愈合是一个修复的复杂过程。伤口愈合的产生必须有多种因素，如果这些因素不良，愈合将被延迟或者损害愈合，本文就伤口愈合的正常过程处理，包括受影响的因素及阻止过程进行研究。
1．愈合类型（Types of healing）　　　伤口愈合分三类：一期愈合，二期愈合及三期愈合。一期愈合的概念是伤口边缘接近关闭而没有空腔或伤口内不留死腔。例如外科切口无组织缺损、清洁的撕裂伤；二期愈合的概念是伤口开放，见于组织遭破坏或者组织丢失；三期愈合是被延迟的初期闭合，例如某些伤口，特别见于无组织丢失而感染的伤口，在治疗感染时而开放伤口及后期以外科闭合的伤口。
2．愈合的阶段（Phases of healing）　　伤口愈合的三种类型中发生三个主要的阶段包括：①机体对伤口的反应及调整愈合活动过程的炎性阶段；②机体所在环境及产生组织再生的增生阶段；③修复为变硬及形成疤痕组织的变异阶段。
虽然愈合的三个阶段相互交错，但都是连续发生的，下面将分别讨论。
（1）炎性阶段  伤口愈合的炎性反应阶段，其体征是局部温度增加、发红、肿胀，这个阶段的功能是清除死亡的细菌及细胞，促进愈合过程。这种最初的反应开始了一连串的相互作用，反应刺激身体的触发中心。
手术区域对微循环的损伤引起血管收缩，周围组织的氧合受到抑制。血管收缩持续5～10分钟，血液内的血小板及纤维蛋白沉淀形成局部血凝块而止血。其结果缺氧及组织酸中毒，激发炎性过程。
血管收缩的初期，白细胞、红细胞及血小板使血管壁皱缩。血小板释放局部作用的生长因子，刺激组织再生。炎性反应产生了理化改变，增加了血管的渗透性。损伤的组织释放缓激态及组织胺引起血管舒张。正常的血管腔内的液体、蛋白及酶经血管壁漏入细胞外间隙引起水肿、发红。白细胞移行到受伤区以增强伤口对感染的抵抗能力。两类白细胞，即多形核粒性白细胞及单核粒性白细胞开始进入伤口内。多形核粒性白细胞开始消化伤口中的细菌，消化细菌后的多形核白细胞寿命很短，2～3天后成为伤口中的部分渗出物。单核粒性白细胞寿命较长，并与多形核粒性白细胞进入伤口发挥功能。提高巨噬细胞清除伤口内异物功能并释放蛋白刺激成纤维细胞的形成。这类蛋白与血小板生长因子一起，促进局部小静脉内皮细胞的生长，并形成新生的血管。
上皮形成：上皮的形成主要是经过伤口上皮细胞移行，保护脱水及防止感染。上皮细胞经有丝分裂增生并开始从伤口缘向伤口的中心移行。受损伤以后的12小时内，伤口损失的皮肤就开始上皮形成。24小时后缝合的伤口具有牢固的防渗功能。深部伤口在上皮覆盖移行前要求有胶原蛋白形成及肉芽组织形成。上皮细胞以自身的分类向前移动，直至像一纸张似的上皮覆盖着伤口。毛囊上皮同样，如果伤口中心有滤泡出现，上皮围绕滤泡再生长并形成粉红色上皮细胞岛，上皮组织岛又相互移行，与其它上皮组织相接合后停止有丝分裂。当伤口被上皮覆盖后可防止液体再丢失及细菌入侵，新生而完整的上皮有良好的保护功能。
健康组织中的上皮生长快速，慢性伤口，如压迫性溃疡。已发现有推迟成纤维细胞及上皮细胞生长。创伤后3天，健康组织生长率为80％，研究发现，从压缩性溃疡上取活检时，14天后上皮生长率低于70％。文献报道的研究发现，湿润的环境影响到上皮增生。伤口的痂形成增加了上皮形成的必要时间。上皮移行的最佳环境是湿度，及保护有坏死组织的伤口开放。上皮组织用于防止细菌入侵入及液体丢失时，对再损伤的保护性很差，而且非常脆弱，特别容易被擦掉。
（2）增生阶段　增生阶段也叫做增生期，约在创伤后48小时开始。这期以成纤维细胞的活动为特征。巨噬细胞及血小板刺激成纤维细胞产生。伤后的5～6天，应用Vitamin C时，成纤维细胞开始合成胶原蛋白支持新生组织基质。2～3周产生快速胶原蛋白合成。
胶原蛋白的合成需要两种氨基酸的氧化，即脯氨酸和赖氨酸，对胶原蛋白基质强度有重要作用，缺乏Vitamin C时无这种反应。伤口在愈合中无这类维生素时其结果是支持基质的结合力变得很弱，张力强度不够，因而伤口发生裂开的危险性很大。
最佳环境中是胶原蛋白纤维以交叉连接结合在一起。胶原蛋白继续溶解分子增生，胶原蛋白酶分解胶原蛋白，而成纤维细胞合成。这种连锁反应的过程改变更增加有机组织形成，纤维变得更牢固，基质更坚固。胶原蛋白产生及胶原蛋白分解之间必须保持平衡，以避免过度增生或不适当的生成，从而分别造成肥大及形成萎缩性疤痕。伤口第1周是胶原蛋白合成的高峰，这时经过胶原蛋白纤维的再塑形，伤口增加了张力强度，此时，胶原蛋白的长成不再增加。
胶原蛋白合成不仅依赖于充足的Vitamin C，而且需要的还有氧和铁。胶原蛋白分子交叉连锁反应中氧的需求提示人们把氧输到伤口内，采用了多种方法。而其中可靠的方法之一是进行这种治疗时把病人放入到高压仓内，增中仓内压力，吸入100％的纯氧。血红蛋白氧完全饱和，因而增加了血中氧的溶解量。高压氧仓中 溶解氧压力的增加比血红蛋白携带更适宜组织的需要。认识到在伤口愈合过程中氧的需要，就可以用高压氧进行治疗并改变效果。用于表皮伤口治疗后多有明显的疗效，深部组织在愈合中要求内部有充足的血液供应，供血量多者，深部伤愈合快。
伤口中氧充足时就可以不采用扩血管药物进行治疗。然而，局部应用扩血管药不影响伤口的愈合。低氧组织区中的血管受组织酸中毒及缺血而产生大量扩张。全身性应用扩血管药物实际上可以降低伤口内的血液量，在扩张其它血管的同时分流了伤口内的血液。
肉芽组织生成（Granulation）：愈合的第三期要求比第一期愈合时合成更多的组织，与营养需求有关。伤口二期愈合，如压缩性溃疡要求有滋养新生组织的血管床结构，这个过程叫做血管生成。巨噬细胞，由单核粒细胞产生的细胞与多形核粒细胞最初进入伤口从存在的血管中激活毛细血管床的生成。这些毛细血管芽生长，并与其他的毛细血管床结合形成丰富的毯状毛细血管，即称为肉芽组织。伤口中出现的肉芽组织是鲜红色的，上皮细胞必须在这些血管床上生长。当增生期结束时，这些血管床开始退缩。
挛缩（Contraction）：挛缩是大的伤口内组织丢失的过程。而且正常组织内迁移减少。从成纤维细胞转变的肌纤维细胞，具有平滑肌细胞及成纤维细胞两种的特性。其表现为形成粘结（由于有肌动球蛋白）并挛缩，肌纤维中发现有收缩性的蛋白。
挛缩的开始于第5天。在肉芽发生与上皮形成的结合中，可以能够彻底封闭伤口。如果组织损失太大，收缩（挛缩）关闭缺损，伤口呈慢性开放或单独由上皮组织覆盖。这样修复后发生挛缩的伤口，需要外科手术处理，以减轻挛缩、缺损。
（3）变异阶段　 变异阶段又叫再塑型期，伤后约21天开始。在这期中，成纤维细胞数减少，而胶原蛋白继续粘着，改变了模型，形成疤痕，表现成熟体征明显，疤痕变成猩红色约4个月，然后逐渐退去红色，最后变成银白色。
再塑期前，产生大量的胶原蛋白，并不断增加纤维强度直至充分稳固。在这点上，疤痕继续通过增加胶原蛋白分子之间的交叉来再塑型而增大强度。成纤维细胞迁移并与绷紧的条纹平行重新组合。当伤口内液体丢失时，不断压缩胶原蛋白并粘着绷紧，因而使伤口更牢固。

伤口愈合在生理情况下是很复杂的，同时受多种内外因素影响，它包括有感染，类固醇治疗，营养不良，伴发的内科疾病如糖尿病，及使局部血液供应减少的因素。在不同条件下，伤口愈合可能很差或愈合的时间大大加快。
1．感染
（1）污染性伤口　　在细菌存在，但不足以引起感染。必须清创伤口，并做延迟闭合。
（2）创伤性伤口　　被认为是污染性伤口。宿主对污染的反应及细菌生长量决定着干扰伤口愈合的程度。经大量组织培养发现，如果细菌量大于105个时伤口难以愈合。创伤中局部因素决定着细菌污染物对宿主的作用，如坏死的组织，局部血液减少，血肿及死腔。
全身性因素有贫血及其他的感染性疾病。
全身性因素如休克、低血容量、低温很易于感染，因为局部血供减少限制氧及白细胞到达伤口。伤口中的白细胞需要充足的氧以杀灭摄入的细菌。缺氧时，有感染的生物体经氧化机制消灭很常见，无氧、低氧条件下，感染不易控制。
2．类固醇治疗（Steroidtherapy）：类固醇抑制伤口愈合，创伤初期使用类固醇时，炎症性反应受到抑制。肉芽组织及成纤维细胞、毛细血管增生都迟缘。因此，建议在创伤后4～5天内杜绝使用类固醇药物以保证炎症性反应的过程良好地进行。
全身或表面应用VitaminA，发现有对抗局部类固醇抗炎效果的作用。然而无加速超过正常速度的伤口愈合。
3．营养不良（Malnutrition）：营养不良对伤口愈合的影响已得到证实。营养不良，病理状态产生缺乏或过度影响伤口愈合不良。手术后，无并发症病人必须保持并增加热量需要量。这就能保证组织代射中氨基酸的摄入使用。
为促进成纤维细胞、成骨细胞的生长，其赖氨酸、脯氨酸氢化必须有Vitamin C。研究表明在个别缺乏Vitamin C的伤口内发生张力强度降低并导致延迟愈合。创伤后每天Vitamin C的平均需要量，最低要摄入100～300mg。
文献报道VitaminB1在伤口愈合中引起细胞再生能力下降，要求迁移及再生能量减少。
组织代射期，其它营养物的代射中微量元素起着重要的作用。在伤口愈合中很需要镁，而镁在蛋白合成中连续起到核蛋白核体RNA信使的传递作用。
慢性损伤中，增加并反复强调激素治疗的，易引起锌缺失。伤口愈合中锌的作用未完全明确，据了解有干扰炎性细胞的反应性。缺锌时，胶原蛋白的合成及上皮生长受到阻止。锌不足的患者在伤口愈合中可以增加锌的摄入，但是不缺锌的患者无须补充，因为锌正常的患者在伤口的愈合中补充锌时无明显作用。
局部营养不良受全身营养不良影响。如患贫血者可导致血容量下降，组织发生低氧，动脉血氧分压下降进一步加重血管收缩反应。吸烟患者进一步减少伤口氧的利用，就其原因是，香烟中的一氧化碳（CO）的亲和力比氧（O2）对血红蛋白分子的亲和力大。脂肪组织血供不良。因此，肥胖患者伤口内氧（O2）受阻碍。这就是为什么肥胖患者的伤口裂开率比较高的原因。
4．敷料（Dressing）：伤口需要应用不同的敷料，在选择敷料前必须仔细地考虑到应用敷料的目的。伤口放敷料的作用有：①防止污染；②防止创伤；③压迫止血及肿胀保护；④药物应用；⑤吸出引流液及清除坏死组织。外科手术的切口都要求用纱布保护伤口，防止环境污染。这种类型的伤口在6小时后就有纤维蛋白封闭，因此6小时以后可以不用敷料。伤口缝合后5～7天内，沿切口线脊形成炎性细胞及成纤维细胞聚积时表明愈合即开始。如果伤口无过大张力，可以拆除缝线及无菌胶带（用laser切开皮肤的切口，需延长约2～4天才能拆除缝线及无菌胶带）。
开放性伤口不仅要求应用敷料保护，而且也是为了维持并促进伤口生理性的完整愈合，如伤口结痂或焦痂形成，很自然地为二期愈合提供了保护。二期愈合的清洁伤口，在愈合中建议第一层使用细眼纱布，细眼纱布被认为肉芽组织不会长入纱布的间隙内。因此，在拆除敷料时不损伤肉芽组织。细眼纱布应完全展开放入伤口内，这样可接触到已开放伤口的整个表面，包括所有的裂缝。如果伤口切面早闭合产生死腔，容易形成脓（血）肿。必须保持切口开放，并需要大量的敷料，可在细眼纱布上放入数层粗纱布。这样既可吸收引流，又可防止伤口再受创伤。特殊情况下如伤口大，闭合困难，可用另外的纱布松松地做敷料垫做或用腹部敷料垫覆盖，用胶布或绷带卷固定以确保安全。
需要清创的伤口，伤口表面使用比细眼纱布稍粗的敷料。因为在换药时粗眼纱布可供坏死组织吸附在敷料上得到清除。伤口内有坏死组织时不能愈合，要清除无活力的组织后伤口才开始产生愈合。最快速的去除坏死组织的方法是外科清创术。如果不适宜外科快速清创的伤口，必须采取长期换药的方法。坏死性伤口引流少的可以采取湿干技术换药清除，这种方法是用无菌生理盐水浸湿更换的纱布并拧干排除多余的液体紧贴于伤口放入。定时更换纱布，以便湿润的纱布被彻底蒸发后坏死组织碎片渗入敷料内，当拆除纱布时，即清创了伤口。
开放的伤口不应使其完全干燥。脱水损伤了伤口底部的组织。上皮细胞在干痂下移行比湿润的伤面困难，文献报道伤口脱水与水泡形成对伤口的愈合影响有关。因此，覆盖伤口，防止表面脱水，提供构架组织并促进上皮再生。湿纱布下的伤口，表皮在湿润组织上运行与痂下运行相比要快三倍时间。
这种发现是基于闭合及半渗透性的敷料的形成。由多尿烷组成的半渗透性薄膜供水蒸汽及氧的交换，防止液体丢失及细菌进入。用于二度烧伤时，供体部位及擦伤部位上的这些敷料有减少疼痛，防止暴露神经末梢于空气中。据报道研究发现防止硬痂形成就能减少上皮移行的时间。使用多尿烷敷料时多保留3～5天，可以减少换敷料的时间及降低伤口紊乱。因此，在伤口愈合中应小心使用敷料并避免延长闭合。
综上所述伤口在愈合过程中，超过正常的时间跨度就不能加快愈合，有些因素如营养不良、感染、创伤及诊断性取组织等可以削弱伤口的愈合时间。有感染合并的伤口愈合过程或按外科医师护理计划常常决定着外科修复伤口时要求进行护理。纠正营养不良状况、控制糖尿病，改善贫血，继而补液使组织保持良好灌注，是有助于伤口发生愈合的最佳状态。
伤口的特殊护理，在对整体进行处理的同时，做好局部处理，消除影响伤口愈合的内外因素，并努力改善这些因素，创造对伤口有利愈合的最佳环境。

皮肤褥疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。据有关文献报道每年约有6万人死于褥疮合并症。流行病学分析皮肤褥疮一般分为三类：①青年人神经病学患者；②高龄患者；③住院患者。褥疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大。患者在住院期间有3％～10％的病人发生褥疮。文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到20％～32％。并发现70岁或70岁以上年龄患者，髋关节骨折发生褥疮的为10％。Barton报道一研究组500例危重病人发病率约占45％，患病未入院而在家中治疗发生褥疮的为50％，而住院期间褥疮的发病率为42％。整形外科发病率为15％，有褥疮的病人护理量增加50％。
在这里复习褥疮的病因学，并探索新的临床预防办法。对防止褥疮发展有积极意义。
1．命名（Terminology）　褥疮是由于营养血供与机体组织发生血流障碍的末期结果。对于发生组织坏死的正确命名法目前仍有争论。当前互换使用的命名法较多，如压迫性溃疡等，但多以褥疮命名。因为褥疮名称源于拉丁语，意示着长期不活动引起的溃疡。实际上，许多褥疮都发生于长期不变换而受压迫的部位。较正确的使用名称应包括病理学而不仅是特殊体位。褥疮命名反映了对过度受压病理学的认识，而其病理变化是长期的压迫后而引起组织缺血坏死，最后导致组织溃烂。
2．褥疮病理学（Pressureulcer etiology）　褥疮（又名压迫性溃疡）可以划分为骨骼隆突与长期硬面之间压迫软组织时，渐渐产生局部性区域内的细胞坏死。褥疮是多种因素相互作用的结果，可分为外源性、原发性、内源性及继发性等类型。外源性因素产生于软组织之上的机械应力，包括压迫、剪切力及磨擦力；内源因素决定于软组织衰竭的敏感性，包括营养不良、贫血、失禁及感染等。在这些病理因素中，多数支持褥疮的主要因素是长期压迫不活动。在1930年，Landis应用力微量注射法测定动脉血流的平均毛细血管压力3.99kPa。这个数值得到认可并作为超出组织损伤的压力界线。Lindan发现，产生静脉闭塞的压力并不导致组织坏死。
（1）软组织的血液输送（Blood transport to the soft tissue）　理解了褥疮的病因学，对了解血管分布及软组织的血液输送很重要。皮肤的血液供应来自皮下组织、肌肉内。以不同梯级组成供给动脉、毛细血管床及导液静脉的皮肤约4.22kPa，因此，平均毛细血管压约2.66kPa，以稍大的动脉相比，大大低于11.30～13.33kPa的压力。
对皮肤血供的主要功能是温度调节，皮肤血供过度与代谢需要有关。皮肤内平均血流比最低需求的营养要多许多倍。每100g组织，每分钟血液的流量0.8mL才适宜皮肤对氧的需要。皮肤血流与外部遭受压力的关系发生变化时形成褥疮。Daly采用含放射性同位素氙（133Xe）的盐水注射测量皮肤血流压力的作用，实验对象均为健康人员，及用前臂进行试验。加压前的平均血流量每100g每分钟14.8mL。每个对象应用0.67、1.33、2.0、3.99、8.0、11.97kPa外部压力进行16次试验。低于2.0kPa的压力时皮肤血流下降最明显，3.99～2.0kPa之间，血流维持不变，压力增加到3.99kPa以上时血流再下降。这些结果提示人体皮肤有自动调节血流的机制。并提示有局部血管扩张释放反应，局部降低氧供应，这种自动调节机制作用维持最低血流的需要，以保证皮肤的代谢要求。阐明了为什么大于3.99kPa压力血流比率仍下降，作用因素及病理变化等（参见图3）。
（2）压迫作用（Effects of pressure）　毛细血管血流受到局部压迫的结果是组织缺血及低血氧（缺氧）。解除压迫血流又进入组织，受压区域变得充血，这种现象叫做反应性充血。原因是局部发红突出，机体向缺血的组织供氧。局部血管扩张的防护机制是对缺血短时发生自然代偿的反应。在达到危急时界限前如果解除压迫并经过反应性充血，就可以恢复已遭受损害的循环。如果组织受压大于4.25kPa的压力作用于毛细血管时间较长，血管就发生萎陷并形成血栓。持续压迫阻塞血流，干扰淋巴循环，组织丧失氧（O2），营养素及代谢受阻。细胞产生有毒的代谢产物导致组织酸中毒，毛细血管的渗透性增加，产生水肿，而最后细胞发生死亡，再修复已成不可能。
正常机体，通过感觉系统在产生缺血之前检测持续性局部压力。一个人有完整的神经系统对局部压力起代偿作用，并在坐、站、甚至睡觉时常常改变重力。经过反馈机制开始运动神经的活动改变身体位置，并解除骨隆突之上的压力。熟睡期的运动研究表明，健康人每15分钟经常性地改变体位。Exton-Smith及Sherwin调查了自主身体的运动与褥疮的发病率的关系，断定，每晚运动多于20次的人比活动次数少的人产生褥疮的可能性极少。Barbenel et al也认为运动性减少是褥疮发展中的一个重要因素，对40岁以上的患者一夜运动计数测定认为其产生褥疮的危险性高，结果表明，病人入院后第3天晚间，机体的运动次数逐渐减少。逻辑上是不活动或不能运动的病人，不解除压迫就会导致组织产生溃疡。
褥疮致病的另一个因素是机体组织的压力耐受性。不同的组织对压迫有不同的敏感性，肌肉组织最敏感，而皮肤受压较耐久。文献报道外部压力作用于皮肤2小时后其下面的肌肉会产生缺血改变。相同压力作用于皮肤6小时肌肉完全变性。长期卧床的病人中许多皮肤的损伤是因压迫导致肌肉缺血，组织坏死的结果。
linchuangjiguangzhiliaoxue003.jpg褥疮的病因学
图3　褥疮的病因学
Husain测定受压迫程度的耐受性。原血管损害的局部缺血下降剧烈。持续受压以后，虽然可以发生褥疮，但最多的患者其可能性是继发反复性的缺血损害，而无充足的时间来恢复。
（3）压力分布（Pressure distribution）　压力可分为垂直负载压力或产生于单位面积上的力。人体组织相对地能够耐受高度压力，特别是机体的软组织，虽然不可能压缩，但是很容易变形。流体静力学压力，在不同的方向中有相等的力，引起组织变形很少或无变形。相反，每645.16mm2的局部压力少于0.453kg就可引起组织变形，形成机械性损伤，血管血流受阻滞。Kosiak and Lindan et al测量了以坐或躺下对机体皮肤的压力数值，仰卧位时，枕骨、脊柱、骶骨及足跟等突出部位发现其压力足以引起组织缺血。坐位时，臀部的压力约9.33kPa，坐骨粗隆之上的压力测量高达39.9kPa（见图4）。
软组织覆盖着骨隆突遭受着比另外的体表更大的压缩，由于这些隆突被体表皮肤封闭，而皮下脂肪垫及肌垫很少。身体的重量集中于很小的支持面上，受压缩的软组织上产生高度的应力，因而时间越长，受压部位的血液流变学改变越剧烈，组织极容易坏死。
（4）压力时间关系（Time pressure relationship）　组织压缩与缺血之间，在正常的情况下建立了良好的关系。在做受压部位的仔细检查时，必须考虑到持续时间与强度两方面的关系。动物实验研究中已确定时间及压力之间的相反关系必然发生病理组织改变。这种相反的压力时间关系被普遍接受，并已作为应用于人体组织坏死的理论依据。Kosiak et al发现在增加压力时，短时间后皮肤产生溃疡，也测定了组织能够耐受周期性的压力比不变的压力高得多。如果周期性解除压迫的时间至少3～5分钟，在相同或更长的时间内能够耐受更高的压力。并认为长期维持低压力比短期内的高压力更损伤皮肤组织。
解除压迫研究，说明超过一定的界限时，增加受压区域内的组织损伤。以压迫增加的时间来说明这个界限很明了，达到压迫界限以后，组织损伤，甚至解除压缩以后仍然发生组织损伤。间歇性水肿发生，血管及淋巴管阻塞、缺血。如果有菌血症时，由于遭到细菌增殖时对抵抗力的损害。受压缩的组织部位发生局部感染的危险性很高（见图2）。
（5）压力梯度（Pressure gradient）　健康人员仰卧位时骨隆突之面测得的压力范围为5.32～9.98kPa。压力由体表传播到骨下。压力存在的锥形梯度以骨下表面锥底的这种方式消散压力，即压力由锥尖经锥体再分散到锥底而分散压缩力。因此，坏死组织的最大程度是深部，在骨的分界面，而不在皮肤表面。当皮肤发生炎症时，临床上将要发生组织坏死，最像皮下组织的坏死。脂肪、肌肉已经发生的坏死比皮肤丢失区域的表现的面积更大，程度更严重。
（6）剪切力（Shear）　 剪切力即为机械应力，而且被认为是骶骨溃疡高发病率的主要原因。在褥疮病因学的关系中，剪切力的作用比压力的作用了解的很少。尽管很多作者对褥疮已认识到剪切力是一个主要原因，而另一些作者则认为在褥疮的文献中对剪切力的作用与符合科学的作用相对地较少。在引证剪切力的临床实例中，多数作者注意到，当抬高床头时，臀部骶骨组织上的压缩力比平卧位于床的压力大得多。病人骨架向下滑动，即向抬高的床脚滑动，而骶骨皮肤与原位停留的床上物相贴磨擦、牵拉。深部筋膜与骨骼向下滑动，而浅筋膜与真皮附着。这就产生了牵张，而致由筋膜下及肌肉内穿出供应皮肤的动脉撕脱。在这过程中，如果皮肤产生明显缺血，结果是大大损害了皮肤下周围的血供形成剪切性溃疡。如果剪切力大，压迫必然造成血管闭塞的仅为无剪切的半数。还观察到产生的压力无剪切力或者剪切力无压迫是很困难的，两者的作用力同时存在。
linchuangjiguangzhiliaoxue004.jpg褥疮压迫图解
图4　褥疮压迫图解
（7）磨擦（Friction）　磨擦为表皮相互交叉运动时两种力的含意。磨擦引起的创伤类似于擦破。尽管磨擦在褥疮的病因学中不起主要作用，但可引起皮肤的表皮层剥脱，外层的角质脱落降低了真皮的纤维蛋白溶解的活性，进而使皮肤更易于受到压迫坏死。增加了经皮的水丢失，体表水分聚积。如果机体的支持表皮接触面潮湿，磨擦的系数加大，如果磨擦系数越来越大，实际上已产生粘连。保持呈半斜坡卧位的病人磨擦与剪切力结合更促进骶骨溃烂，由于体重的关系，磨擦时皮肤向后拉，而骨骼向前滑。
3．临床表现（ClinicalPresentation）　95％以上的褥疮发生于下半身的骨隆突上。67％的溃疡发生于髋及臀部周围，29％发生于下肢。比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部位。
褥疮的临床表现可视为皮肤一系列的活动。颜色深度变化范围由红转白，无组织损失，深度破坏延伸到肌肉、关节囊及骨骼。
皮肤的早期改变，白红斑的特征是红斑变化强烈，从粉红色变为亮红色。用手指压迫时变白，放开手指后迅速再现红斑。发红区域的温度增加常伴有皮肤的轻微水肿，如果知觉正常，可以有疼痛。解除压力后24小时内皮肤恢复正常无后遗症。
色斑体现出血管状态变化的严重性，色越重，皮肤的变化更剧烈，可由黑红色变化为青紫色。其特点是手指压迫时无颜色改变，皮温有下降的表现，病损灶可感到柔软或硬化。有的色斑可以逆转，如果早预防并及时得到处理，1～3周可以完全消失。
色斑部位组织中的进一步恶化反应是压缩性皮炎。表皮破裂，以及表皮下出现水疱。可出现大水疱、结痂、鳞屑。经过适当治疗。2～4周可能愈合，无持久性的病理改变。如缺乏认识以及处理压迫性皮炎不及时，而导致真正的褥疮形成。
早期褥疮为色斑或压迫性皮炎糜烂，表皮组织受到损坏，水疱破裂或者被擦掉，使真皮暴露。早期溃疡为表面边界不清，底部反光，常由非白红斑区域包绕。不进行外科处理时，进一步发展成慢性褥疮是不可避免的。
慢性褥疮的周边呈红斑时，用手指压迫时无变白改变，邻近的皮组织产生变硬，呈温热或变成花斑状。平均溃疡的基底测量在5～12cm的直径以内，呈暗红色或黑红色，触之不易出血。可见溃疡部分很容易搞混，而小的皮表面之下可以有大的坏死腔。
根据组织破坏的程度，溃疡分类为不同的阶段及等级。褥疮的文献报道中揭示溃疡分类系统有3～6级的褥疮。有的分类以0开始，而另一些分类从1级开始。有的分类用图解或不同阶段的表现进行可视性描写。一种分类方法是采用字母而不用数字表示。
4．褥疮预防（pressureulcer prevention）　预防褥疮，主要是了解其病理学的变化，如有内因存在的组织更容易受到破坏等。对病人进行早期及不断的护理观察很重要，必须高度认识到引起褥疮的易感因素并积极防治。
5．营养不良（malnutrition）在未愈合的褥疮中，对其病因学，发病机理中的压迫作用来说，营养不良属第二因素。低血清白蛋白与褥疮发病有关，每降低1g血清白蛋白时，褥疮的发病率增加三倍。血清白蛋白减少时引起间质水肿，而间质水肿又可阻滞细胞对营养物质和产生废弃物的交换。这就影响了组织的特性，机体抗组织分解的能力削弱。组织质量不良缺乏经受微小创伤的能力。如果没有足够的氨基酸，维生素类及矿物质供给时，即使很轻微的压迫，组织将更易发生坏死。维持组织质量的主要元素是蛋白质合成，而不是脂肪组织的蓄积量。脂肪组织内形成的血管很少，不应与适当的营养物质相等同。
褥疮的预防中强调营养非常重要，因能够比较容易地得到纠正。存在有蛋白质不足的表现时，显示出肌肉缩小，血清白蛋白较低。此时，必须补充足够的蛋白质饮食，而且要易于吸收。蛋白质及碳水化合物中高热量丰富，提供正常的氮平衡，并符合代谢及营养需要。虽然可以按要求提供接近正常吸收的营养，而在褥疮病人中维持营养是相当困难的，因为这直接关系到机体组织的质量。
6．高龄（advanced Age） 高龄病人中，逻辑上人们似乎仅注重并致力于褥疮的预防。以一个人的年龄而言，软组织减少呈交替性，机体的机械负重转移到间质液及细胞内。间质液支撑细胞，如果容易过大，被挤出受压区，发生细胞与细胞紧密相贴。如果外部受过度，实际上细胞膜被撕裂，解除压迫后，间质液压很小，可足以引起受压区中的毛细管爆裂。如果发生这种损伤，淋巴系统无力清除受损区域内有毒的细胞内物质，细胞被中毒并产生大量坏死，使病损更加严重。
衰老时，胶原蛋白合成改变并可导致组织机械强度下降，僵硬程度增加，并可降低间质液流动的阻力。帮助病人运动及翻身时，必须考虑到老年病人软组织的脆弱性，运动要轻柔，必须避免粗暴地移动，或运送病人。
7．过湿（excessivemoisture）　潮湿是褥疮发展中一个起重要作用的因素。软化的上皮组织降低了可伸展的强度，而经压迫后容易浸软及受磨擦侵蚀。潮湿被认为能减少皮肤的抵抗力，致溃烂及感染，褥疮的发病率约上升5倍。过度潮湿可见于出汗，伤口的引流，大便及小便失禁。失禁表明是褥疮单一而确定的一个可预防性因素。Allman et al指出大便失禁比小便失禁是更严重而危险的因素之一，皮肤暴露而易致细菌感染。在褥疮的发病机理中大便中的毒素将起到重要作用。
湿度的处理比较困难，必须保护皮肤清洁干燥，及适当润滑皮肤。对失禁患者可用油膏、薄膜保护，下垫以可帮助吸湿的垫子。
8．体温升高（Increasedtemperature）　软组织分解的过程中，温度的作用仍是一个探讨的问题。使用温度扫描装置来监测皮肤循环中的变化。Verhomick et al报道使用温度记录法研究褥疮，即用红外线图像测量皮肤能量放射的范围。在发热部位检查出反应性的充血伴随有组织缺血的表现，受炎症反应变化的热圈乌黑着发冷部位检测出组织坏死。
体温轻度升高对增加皮肤代谢的要求有明显的作用。据测定，体温升高
0℃时引起组织代谢及氧（O2）的需要量增加10％。可以想象出，如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限，受压区域内组织的温度升高时，更容易发生坏死。因此，在褥疮的治疗中严禁用发热的灯泡照，在已经受损伤的区域，表面组织的温度增加将起到附加的压力作用。在褥疮的病因学中，如果温度为一损伤因素，应该注意使用被褥，并保护好体表，要起到既可隔离又可将皮肤的热量散发掉。
9．心理学因素（Psychologicfactors）　情绪紧张也是褥疮发病的一个主要因素。当一个人处于情绪紧张状态时，肾上腺增加糖皮质激素的生成。已经证明，在情绪激动的情况下，胶原蛋白的合成被抑制，而这又使组织更易于受分解。
文献报道，下身麻痹，及四肢麻痹病人的褥疮与自身概念有关，这种概念被确定为褥疮的早期发展与再发的一个重要因素。
10．感觉丧失（Sensory loss）在大多数褥疮的文献报道中，脊髓损伤的病人皮肤护理训练是恢复的一个重点。神经损伤患者及家庭成员有机会获得教育，并掌握必要的姿势预防褥疮。包括有计划的对每天环境中危害的说明及用镜子检查身体皮肤。近来报道有助于皮肤感觉丧失恢复的办法，整形外科能够将有感觉的皮瓣植入承重压区域以恢复知觉。
11．不活动（immobility）　不能活动的患者存在发生褥疮的危险性最大。中风、关节炎、多发性硬化疾病、脊髓损伤、头部损伤、镇静用药过量、精神错乱等多种情况下活动受限。应尽可能地帮助活动，活动不仅能改变承重受压部位而且增进康复获得痊愈。辅助性装置可以提高长期卧床病人的可动性，包括用斜方形拉杆的头顶支架有助于床上运动。使用两侧横杆有助于左右转动。帮助受损病人运动的机械有手杖、步行支架及手扶横杆等。
12．减少压迫的体位（Bodypositioning to reduce pressure）　压迫是褥疮发病的主要原因，应该强调必须减少较长受压的时间，帮助病人翻身是最简单而实用的有效方法，一般主张二小时翻身一次。脊髓损伤患者，经过2小时翻身一次的观察，发现受压部位无组织损伤。主要的预防办法是经常性改变体位，至少间隔2小时一次，以促进受压部位恢复。在变动体位的时候必须对皮肤进行检查。某些患者常需要复位以确定耐受压迫的程度。
文献资料中介绍使用枕桥是解除骨隆突受压既简单而便宜的有效方法。枕位正确适中，在床面上支撑病人时使病人的骨隆突与床面这间有空隙，其技术优点不但有效，而且花费极低。患者易于承受，家庭及其他人员容易掌握，并能运用良好，缺点是费时、费力。
常规使用医院床垫卧床不起的患者，骶骨及大转子下的皮肤部位，仰卧并取90度侧位的，氧分压（PO2）下降到零。因此，侧卧位时最好倾斜30度，对预防褥疮较理想。这种侧卧倾斜体位可消除大转子及骶骨部位的局部压力，采用这种体位时，可在骶骨上、肩胛骨下用枕头支撑保护病人，另放一枕头于两膝之间。体位不正确时，在骶骨及支撑面可考虑伸手协助，以帮助患者摆正体位。
坐骨发生褥疮的病因学往往被忽视，包括内外因素。内因有易感染性疾病，及不良体位；外因有坐势选择不当。紧急处理病人时的预防性办法有，限制使用老年人坐椅，使用合适的腰垫防止脊柱后突与坐椅压迫。还要注意病人坐位时足的放置。如果双足放于脚凳上太高时，身体重量从后股传送到坐骨粗隆，加重坐骨粗隆上软组织的压迫，促使褥疮发展更快。长期卧床病人发生褥疮的危险性很高，为减少骶骨的剪切力，还须避免采取半Fowler'体位（半福勒体位——即病床床头抬高457.2mm或508mm）。
近年来由于科学技术的发展，有大量不同类型的压力缓冲设备研制成功，为了能更好地把受压部位的力分散，人们设计了帮助病人翻身的机械床、特殊床垫及以高密度、较厚、脑回状制成的多聚乌拉坦泡膜床垫板。胶制成的床褥皮肤保护单、及充水、充气的弹性垫，以保护整个身体。还设计有浮力保护系统，以达到最大可能保护皮肤的目的，并把接触压力降到最低。在整体的康复治疗中，应用机械设备以减少皮肤组织潜在性的损伤（参见图3）。
13．预防处理（Preventivemanagement）　褥疮主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织过久受到压迫而发生缺血、坏死的一系列表现（见图5）。其致病因素很多，包括感染、节段性神经麻痹、脑创伤、营养不良、老年痴呆等多种。因此，对褥疮进行预防处理很重要，必须根据病人具体情况进行全身综合治疗及局部受压组织的保护治疗。采取定时翻身、补充营养、防止机体分解大于合成，使用保护用具等方法进行综合处理才能收到比较理想的康复疗效。

褥疮主要发生于长期卧床衰弱的患者，用激光、外科手术治疗也是近几年来的新手术方法。激光包括有强激光（激光刀）手术及用弱激光照射。弱激光照射时无热刺激作用，对局部受损伤的组织无加重破坏作用。此外，也可采用非激光手术方法处理伤口，如带血管蒂肌皮瓣转移修复，再用弱激光照射等，无论何种方法治疗总的原则是促进褥疮愈合，但必须进行术前后的综合处理。
linchuangjiguangzhiliaoxue005.jpg常见受压部位
图5　常见受压部位
1．手术前护理（Preperativecare）　首先必须解除缺血衰竭部位的压迫。如果骶骨或坐骨区域发红，病人应采取俯卧位，对下颏、髂脊、髌骨等新压迫部位进行皮肤变化的观察，女病人需要用枕头垫于胸部保护乳房，防止潜在的皮肤浸渍。上肢应进行锻炼，防止肌肉产生废用性萎缩，下肢可由医生协助锻炼。通过锻炼后可保持患者肌肉不萎缩，促进血循环，有利于康复。
2．综合护理（General care）患者发生褥疮，不论采用任何方式的手术，治疗前必须要对病人分别做总的健康状态检查，给予高蛋白饮食及补充多簇维生素，尤其是恶性肿瘤、高龄、体弱患者。肥胖病人应限制高脂饮食，血色素低下患者，补充铁剂或输全血，提高血红蛋白在12g/dL以上。
3．治疗合并症 　褥疮应视为污染性伤口。大的伤口要求隔离，小的伤口要求严密监护，确保安全引流。伤口手术必须要无菌操作，较大的溃疡有发生败血症危险的可能性，应常规估计到这种并发症。术前除有感染表现的病人使用抗生素外，一般术前不用抗生素。褥疮的坏死组织无血流，因此全身应用抗生素时药物很难进入伤口。取伤口分泌进行培养，并针对药敏用药。
4．伤口护理（wound care）　溃疡在愈合前必须清除坏死组织，清创后的伤口清洁干净，其方法有多种。
干湿敷料可每4小时应用一次，用盐水或抗生素溶液打湿纱布后放于伤口（不能用棉花），待湿纱布蒸发干后（约4小时以上）更换。蒸发干的纱布粘到伤口组织上并吸住可以产生清创作用。如果在取出干后的敷料时，疼痛较剧烈的，伴有动脉缺血性溃疡，在换药前进行麻醉。湿干敷料法常用于表面的溃疡治疗。大的溃疡也可以用湿干敷料清创，但是应用的敷料要打湿后塞入较深的伤口内。
大而深的溃疡常要用漩流器清创，漩流器的水泡软化并松解焦痂，并把伤口中的细菌冲掉。水中不含抗生素，因此，伤口仍应以污染伤口进行处理。伤口内填塞法也能帮助清创伤口，大而开放的伤口必须分别用纱布填塞。在放入伤口前，用抗生素溶液浸湿敷料。填塞的伤口内敷料必须紧密，如果填塞的敷料松散，必留下空间，再开始深部溃疡缝内感染。近年来使用喷流法清创伤口，喷出的水能有力地作用于伤口，而后水把伤口内的细菌、坏死组织经大的吸引管排出。
此外，也可用酶制剂与敷料同时清创伤口，常采用湿干敷料方法，应用表浅的伤口，每天2次使用无菌制剂，小面积的组织（不大于2cm2）。正常组织不用酶制剂，有正常感觉的组织应用酶制剂后，即刻产生烧灼痛。磺溶液可以灭活酶制剂，因此应避免共用。
连续采用联合疗法，直至溃疡变清洁干净和肉芽组织长出，如果病人准备手术时，就能修复溃疡。
5．外科手术闭合（Surgicalclosure）　治疗可选择外科手术。褥疮愈合是一个缓慢的过程，多为二期愈合（较简单的方法是让溃疡自己愈合）。几小时内可以发生褥疮，但愈合要数周，在这过程中又产生新的褥疮损害。能承受手术治疗的患者，大于2cm直径的全层皮肤溃疡，应用手术闭合褥疮。
组织损伤并有丢失时，简单地缝闭伤口不能保持较长时间的愈合，因为伤口的张力很大时伤口被撕开。皮肤移植仅适用于皮肤丧失静脉瘀积性溃疡，深部组织溃烂的不能进行皮肤移植。因为在褥疮的修复中，必须把健康的组织转移到伤口中，提供缺失的肌肉、皮肤及皮下组织。新组织血供丰富的也可以使感染性伤口得到修复。
外科治疗的方法有多种，无肌肉坏死或肌肉坏死程度轻微，无损失的褥疮，在近年来报道以CO2激光及Nd：YAG激光汽化切割溃疡面，使溃疡面在术后形成一保护性痂壳，约2～3周脱落，痂壳脱落时，其下的组织已修复缺损。经过临床观察，发现在大部分的褥疮中完全可以经激光切割后得到完整修复。这其中的优点在于，光刀能以细胞的切割法逐层将坏死组织全部清除，直到正常组织，损伤轻微，而且在手术中，光刀可以相对距离作用于创面。激光还能将感染性变为清洁，因而有较强的杀菌力，术后，每天可用30mW的He-Ne激光散焦照射15～20分钟，其功能有促进血液循环，提高局部的免疫力，使创面聚积大量的白细胞，巨噬细胞等增强抗炎作用。巨噬细胞刺激肉芽组织增生，帮助修复溃疡面。由于He-Ne激光无热作用，因而在照射中无热作用。适用于多种类型的褥疮治疗。
汽化切割法：CO2laser，常用功率20W，Nd：YAg laser30～40W，后者光导纤维接触切割，光刀的使用以平削为宜，尽量少与创面组织垂直，以光能削出坏死组织，接近正常组织为宜。正常组织的切割面有鲜血流出，坏死组织流出血液均以黑红色为主。在手术中不能姑息切割，将坏死组织清除越干净越好。术后用无菌敷料（可用含抗生素的湿敷料、或用无菌凡纱放于伤口表面）包扎保护。每日或隔日更换一次伤口敷料。伤口凝有感染的，加用抗生素局部或全身应用，直至整个伤口被新生的肉芽组织修复完全后方能停止伤口换药。在愈合的过程中，须根据伤口的变化具体更换敷料时间，同时减少对伤口的压迫刺激作用。
激光手术时必须注意术前、中、后的严格无菌技术，虽然褥疮均为感染性伤口，手术结果表明，严格而认真的laser手术，降低了手术并发的感染率，对伤口愈合很有利。
此外，可用带血管肌蒂皮瓣转移植入法治疗，用于修复褥疮的伤口闭合法有二种，旋转式皮片用于修补较小、干净而表浅的伤口。这类伤口有CO2laser、Nd：YAGlaser或He-Ne laser设备的都可以采用汽化切割法或低功率激光照射治疗。旋转法又名游离皮片法，从筋膜下抬高伤口附近的组织，一次游离一块大的组织，不完全切断，旋转复盖溃疡。如果溃疡面大，旋转的皮肤面积大，在皮肤转移后留下的缺损也大，遗瘤下的缺损面用皮肤移植闭合。这些皮瓣的血供无规则，手术中通常要保护皮下血管及表皮血管，旋转皮片的血供良好，可使褥疮愈合。
较深或者较大的褥疮常有肌肉缺损，并有骨骼受到感染。修复这类溃疡常采用肌肉皮瓣，（肌肉及皮肤）。研究报道，使用带动脉的肌肉皮瓣，皮肤营养丰富，可将带血管的肌肉或部分肌肉及皮肤转移植入缺损的伤口内以闭合病灶，由于保持了带原始血管的肌肉活性，在褥疮修复中，肌肉及皮肤转移法很奏效，因为转移的肌肉及皮肤取代缺损的组织，提供有良好血供的组织，帮助治疗病骨及组织，产生支持垫作用，减少再溃烂的危险性。手术中保持肌皮瓣的血供很重要，原始血供可提供给肌肉及皮瓣的血液供应。当皮瓣愈合时，小的毛细血管系统已生成，并长入皮瓣内营养皮瓣，犹如营养其他的组织，直到完全愈合（约14天时间），因而维护皮瓣蒂的原始血供最关键。如果受压迫时血供减少，扭结或形成血肿，整个皮瓣可能坏死。
采用游离皮片也可能完全再修复缺损，游离的肌肉及皮肤无血管蒂，常经显微手术把动脉、静脉、神经吻合于受区，而这种修复手术复杂。
三种最常发生褥疮的部位是骶骨、大转子及坐骨。手术多在全麻下进行，大转子可用游离皮片移植，深而大的缺损用带血蒂的肌皮瓣转移修复伤口。这三处褥疮常用于修复伤口的肌肉主要有股二头肌、肌薄肌及臀大肌。
有时采用游离皮片就能修复伤口，而无须肌肉转移。适用皮肤浅溃烂的伤口。

laser术后，创口用无菌敷料包扎，并定时换药，减少手术部位的压迫，2～3周即可痊愈。更换伤口敷料时可视局部组织脱落程度采用不同的敷料。最好是自然脱落为佳，不可强迫性剥离，直至新生组织完全修复填充缺损灶。
转移皮瓣修复伤口，在皮下放引流，防止血清肿形成，并减少血肿的危险。移植皮片不能受体位压迫，褥疮修补术后病人可取俯卧位二周或卧于水或气射流床上。
护理的重点是减少不能活动部位产生损伤及并发症。并发症有如：肺炎、静脉炎、泌尿道感染及新的褥疮。术后开始深呼吸锻炼，恢复上肢的肢体训练，下肢训练应在医生指导下进行，因为下肢训练易将新鲜伤口拉开。总之皮肤护理应2～4小时进行一次，要特别注意潜在的褥疮发生。
术后注意新皮肤受剪切力作用损害，患者体位发变动后不能拖拉，而应抬起变换体位。
术后皮瓣应是粉红色或者是病人正常的皮肤颜色，也应进行皮瓣温度、及毛细血管充盈程度的估价。移植皮瓣的温度应是皮肤的正常温度，毛细血管充盈在3秒钟内。皮温变化主要依赖血流变化量，正常温度34℃～36℃，有报道32℃的。
术后患者都应保持高蛋白饮食，以促进伤口愈合，异常伤口愈合的表现为伤口分离。请记住，脊髓损伤患者的伤口往往延迟愈合，而正常充血反应性伤口不发生延迟愈合，伤口感染的常见体征有疼痛、伤口发热，但截瘫病人无知觉，肌痉挛或寒颤增加者常见于脓毒血症。

褥疮无论采用皮肤转移，肌肉皮瓣转移修复，或用CO2 laser及Nd：YAglaser手术修复都不是万无一失的。外科转移皮瓣仅能闭合伤口完全成活修复时间长，虽然激光治疗简便有效，但康复中也要十分重视对伤口的保护。应教病人或其亲属怎样预防手术面受压迫及新的受压区域发生褥疮。一旦手术部位愈合，病人应开始行走，增加活动量，手术后褥疮区不能负重，必须可有时间使组织变牢固。卧床患者应检查（2小时一次）皮肤有无苍白及发红区。

本文主要讨论外科伤口感染的相关定义，外科感染的认识及原则上的危险因素，伤口感染的预防中的抗生素应用，监测过程对减少外科伤口感染的益处及特点。
1．定义（Definitions） 为了合理地讨论伤口感染，有些名词需要明确一下，虽然伤口流出白色脓液为明显的感染，而这些伤口已闭合，并一其愈合，从外表上看无明显感染，伤口的间接分类可以考虑为“潜在”或者“可能性感染”。清洁伤口的感染比率本来就很低，这些未明确的范围（种类）可以包括伤口的明显部位并无明显感染或非感染，致感染比率研究时数据不准。外科伤口感染的作用因素，包括原院内流行病学，感染的控制，中心疾病的控制。外科伤口一词以外科手术部位包括术后感染替代，即空腔器官、皮肤、软组织、如腹膜及骨骼。
2．表浅切口外科手术部位感染（Superficial incisional surgicalsite infection）
（1）表面切口的脓性引流物。
（2）伤口内流出物或软组织的培养并获得分离出来的微生物。
（3）伤口感染的症状或体征（疼痛、压痛、局部肿胀、发红或发热），表面切口开放，伤口内物培养阴性除外。
（4）表浅切口外科手术部位感染的诊断。
3．深部切口外科手术部位感染（Deep incisional surgical siteinfection）
（1）来自于深部切口的脓性引流物，但不是来自于器官手术的腔隙。
（2）深部切口自然裂开或由外科医生开放，尤其是具以下体征时：发烧（＞38℃）局部疼痛、压痛。切口培养阴性除外。
（3）再手术时，或进行病理组织学或放射学检查时发现脓肿或其它的明显感染，直接检查。
（4）深部切口外科手术部位感染的诊断。
4．器官/腔隙外科手术部位感染（Organ/spacesurgical site infection）
（1）从器官/腔隙内经引流口的脓性引流物。
（2）从器官/间隙的组织或流出物培养分离出的微生物。
（3）器官/腔隙直接检查、再手术期内，或进行病理组织，或放射学检查发现脓肿或其它明显的感染。
（4）外科医生对器官/腔隙手术部位感染的诊断。
5．伤口感染的可能性取决于手术中细菌污染的程度。
（1）清洁可选择性，一期愈合，无急性炎症反应，正常入路，无常见体腔移生（胃肠、口咽、生殖泌尿道、胆道或支气管、气管），不破坏无菌规则。
（2）清洁受污染　不可选择性疾病，正常移生性身体空腔开口管理，少量溢出，不守无菌规则。7天后再经清洁切口手术，经未受损伤皮肤探查阴性。
（3）污染急性非脓性炎症反应，主要是破坏了无菌技术规则，中空器官内物溢出，渗出性损伤小于4小时，移植的慢性伤口裂开。
（4）感染脓性或脓肿，引流污染，术前体腔穿孔（如胃、肠穿孔），渗出性损伤大于4小时。
以上这些定义经证实很实用，每类伤口之间区别分明，指导未沾染疾病的抗生素应用，例如：乳房外科手术预防性抗生素应用有利，腹股沟疝修补不用抗生素，较小皮肤切除的损伤，不一定要应用抗生素。

影响伤口感染的因素分二类：内源性及外源性。内源性与病人特性有关（即肥胖）不可改变的年龄；外源性手术过程的特性有关（即手术时间的长度）。
1．内源性因素（Endogenous factors）
（1）年龄很久以来，年龄被认为可能对伤口感染有影响，也许是由于年龄越高，免疫力越下降的原故吧。1971年文献报道了年龄、手术时期、伤口类型、细菌污染及病房类型是决定伤口感染的关键。研究表明，50岁以下清洁伤口感染率较低（2.7％），50岁以上清洁伤口感染率较高（2.8％）。经过1～50岁比率为0.7％，而有的研究报道，清洁伤口中年龄小于65岁病人感染率为3.4％，65岁以上为2.7％，不统一。
（2）糖尿病（Diabetes Mellitus）　糖尿病易致伤口感染率增加，延迟伤口愈合，很多研究表明其病理变化是伤口感染的明显危险因素。糖尿病人的清洁伤口感染率为10.7％，无糖尿病的清洁伤口感染率为1.8％。如胸部手术切口的糖尿病人与非糖尿病人胸部切口的比较分析，表现差异比率为2.6％。
（3）肥胖（Obesity）　肥胖虽然发现与伤口感染的关系并不相称，经临床研究发现肥胖患者伤口感染率为13.5％，但是否这种作用与其它疾病的独立性和伤口感染如糖尿病有关联还不清楚。在胸部手术切口研究中发现肥胖者的胸骨或纵隔伤口感染有关，与其它因素尚不明了。另外，有的作者取52例肥胖病人与非肥胖病人进行随机比较，有8例病人伤口发生感染。因此，肥胖患者对抗伤口感染的能力比较弱，这种现象常见于胸骨正中切口。
（4）恶性肿瘤（malignancy） 患恶性肿瘤伴随感染，有时改变了免疫状态，应考虑到作为伤口感染的危险因素之一。1981年，Ehrenkranz发现对596例病人研究中，有恶性肿瘤（1.7％）中10例清洁伤口感染，比率低于2.1％。而另有研究报道，对190例病人进行结肠、直肠手术，恶性肿瘤患者的伤口感染率是17％，经对照，非恶性肿瘤患者的伤口感染率为4.5％。
（5）远部位感染（Remote site infection） 远部位一般指体腔内的感染，1976年，Edwards对1865例病人进行研究发现远部位感染与伴随外科手术伤口感染之间的联系。最具危险性的包括医疗设备造成（如尿道管的感染）的感染对手术切口的威胁，有其它部位感染的，总的伤口感染发生率约16％，比无其它部位感染的伤口感染率大于6.1％。术前对其它部位感染的治疗就能成功地减少伤口感染的危险性。
（6）营养不良（malnutrition）手术病人低蛋白血症（血清蛋白＜6.3g/dL）伤口感染率为29％，而血清蛋白正常者约15％发生伤口感染。有的文献报导外科手术病人营养不良的伤口感染率约为17％，营养不良可致体重下降，血清蛋白过低，总淋巴细胞计数下降致伤口感染有关。
2．外源性因素
（1）吸烟（Cigarette Smoking） 胸外科手术后病人吸烟的有促进伤口感染的发生。吸烟对伤口感染存在着间接或直接的作用，虽然发生率比较少，然而吸烟对伤口发生感染的危险性应引起注意，应改掉手术前吸烟的不良习惯。
（2）术前住院时间（Length of preoperative hospitalization） 术前住院时间长与伤口感染有关，例如，住院0～1天，清洁伤口感染率为1.2％，住院超过二周的，伤口感染率为3.4％。术前住院时间越长，发现病人的伤口感染率越高。应考虑到联合致病因素，包括其它的医疗疾病。实际上，在1991年Garibaldie et al对1852例外科手术病人进行的研究发现，延长术前的住院时间与伤口感染有关。在伤口感染的众多因素中，构成了切口感染的联合致病因素之一，不仅是独立的致感染因素。因此，到如今应考虑到术前住院时间与伤口感染的联系。
经过23649例伤口的研究，Cruse及Foord发现在午夜和上午点之间做手术的患者，清洁伤口感染率大于3倍，达6.8％。相同时期内，清洁受污染的伤口感染力成双倍增加达到18.3％。
（3）手术时间（Length of operation）手术时间长短与伤口感染的危险性是成比例的，即手术时间越长，伤口感染的可能性越大。除超净的手术间外，普通手术间内的手术时，空气中流动的细菌随手术时间的延长而加重污染。手术成倍长，粗暴手术，伤口的感染率增中。患者持续1小时或1小时以下手术的，伤口感染率为1.3％，持续3小时或更长时间者伤口感染率接近45。Garibaldieet al经过病人研究分析发现手术时间大于2小时的与更多的伤口发生感染有关。在严格无菌术的基础上，主要的感染源是来自于空间的细菌。手术持续大于2小时的伤口感染率为14％，而手术时间少于2小时以下者的伤口感染率为3.3％。
（4）手套破损（Glove Puncture）很显然，手术时手套破损易致伤口感染。手术前手套玻损或手术中，尤其是胃肠道手术中手套被撕破，很容易致伤口感染。
（5）急症手术（Emergeney Procedure）急症手术易于致伤口感染。Gil-Egea etal经过对4465例病人伤口研究中，急症手术的有623例，而伤口感染率为5.1％，而3842例选择性伤口感染率为2.9％，手术时间越长，术后发生感染的越多，危险性越大。
（6）腹部手术（abdominal operation）经过大量数据分析，腹部的手术部位发现是伤口感染性最可能的预发因素，而有的研究报道反驳了这种可能性。腹部手术易于感染的原因在于手术中很容易被污染或弄脏。然而手术部位是一种感染的危险因素完全被排除。此外，Garibaldie et al指出下腹部切口与伤口感染之间的联系。
（7）空气传播的污染（Airborne Contamination）手术中空气污染伤口在伤口感染的发病机理中起到一个明显的作用。Whye et al对188例胆囊切除术的研究发现，远离伤口被单上的细菌浓度，取决于空气传播的细菌量。从伤口的细菌计数及从接近于伤口被单的细菌计数量依空气中细菌量皮肤菌丛而定。这些结果与关节开放手术对比发现伤口中的细菌98％来源于空气中，使用超清洁房间进行手术，可降低关节手术感染率约25％。
3．伤口水平因素作用
（1）伤口分类伤口感染率与伤口的程度不同（即清洁伤口为1.5％的感染率，清洁受污染的伤口感染率为7.7％，已污染的伤口感染为15.2％，而脏的伤口感染率为40％）。伤口的清洁程度与感染发生比率呈相关性，污染越重的伤口，感染的比率越高。
（2）伤口污染（Wound Contamination）手术中培养表明，伤口的污染与以后的伤口感染有关。受污染的伤口的来源不同，感染病菌不一样，如肠道手术，以肠道菌群如大肠杆菌，肠厌氧菌等。伤口发生不同的感染，应对伤口进行培养，可以明确感染灶的菌群及药敏程度，以便进行药物治疗。
（3）术前备皮（Preoperative Hair Removal）手术前，将要手术部位上的毛发剃除，也可减少手术后伤口感染。文献报道用剃刀备皮后伤口的感染率为5.6％，使用脱毛剂脱毛的伤口感染率为0.6％，无毛部位手术后的伤口感染率为0.6％。此外，另有文献报道，术前的晚上或早晨剃毛或修剪毛皮，第三天伤口感染率为：晚上剃毛的为8.8％，晚上进行毛发修剪的为10％，早晨剃毛的为7.5％，而早晨修剪毛发的术后感染率为3.2％。早晨修剪毛发组与所有其它组之间的差别很明显。通常情况下如果必须要除掉毛发的，最好在手术之前脱毛发。
（4）伤口灌洗（Wound irrigation）用抗生素溶液冲洗伤口有很长的历史，早在1930年就开始用磺胺药冲洗表面伤口，后来的研究证明了冲洗伤口的益处，尤其是清洁受污染或感染的手术。例如，经研究证实，病人接受表面伤口用氨苄青霉素处理的感染率为2.5％，而不用氨苄青霉素冲洗的伤口感染率为18.3％。未使用肠内抗生素的冲洗伤口更有效。清洁伤口受污染及污染性手术。预防性应用抗生素更有效，除严重污染的伤口外，至少要可能性地预防性地使用抗生素比较好。清洁伤口的感染率本来就很低，无必要进行表面用抗生素冲洗。
4．组织程度因素影响伤口感染的发病率 组织灌注（Tissue Perfusion）伤口的血液流灌量关系到伤口愈合中的几个原因，两个最重要的可能是氧（O2）及中性白细胞的传送，这两个要素是正常伤口愈合相互联系的基础。由于相邻的组织灌注不良50～100μm，正常伤口内的环境，氧分压（PO2）0.665～1.33kPa，PCO2（二氧化碳分压）6.67～8kPa，而血红蛋白6.5～6.9。体外研究表明中性粒细胞杀伤力下降，伤口内异物有害作用降低氧的张力，邻近于异体的微环境PO2接近于0.00kPa。必须重视，在临床上采用高压氧进行支持治疗以帮助伤口彻底愈合。此外有严重闭塞性血管病患者，伤口不能愈合。
5．局部免疫反应（Localimmune Response）角化细胞表明是一种免疫活性细胞，能够产生并表达较广泛的免疫反应介质，包括白细胞间的粘连分子—117.24，白细胞介素—16，肿瘤坏死因子—a6，1L—629­­、1L—87，及转化生长因子—a39­。虽然还不太清楚这些反应对细菌的作用，但有控制降低伤口脓毒病的可能。Frantzet al指出，胎儿伤口中的细菌诱发更多似成人胶原蛋白沉着，纤维组织形成及新的血管再生，这些发现，提出了正常人或未感染的成人伤口，在愈合中细菌作用或细菌的产物的问题。
（1）抗生素（Antibiotics）在感染性的伤口中，这是个关键问题。文献报道中重申预防性应用抗生素在外科手术中是不必要的。抗生素的应用要以伤口的清洁度来施用，严格无菌手术，而伤口无污染的，不必要使用抗生素。作者在进行多种激光手术中观察，无合并感染的肿瘤，严格无菌手术的可不用抗生素，而仅给予支持治疗，伤口能按一期修复完好。合并有感染的肿瘤，手术后，病人年龄大，或体质弱的除支持治疗外，还应给予足量的抗生素治疗7～10天。
（2）清洁伤口通常情况下，清洁伤口不要求预防性应用抗生素治疗。严重感染性手术除外，其中假体置换、中心静脉系手术、心脏手术要求心肺旁路手术，时间长，有发生术后感染的可能性，因而，对手术时间长（＞2小时），术后给予抗生素治疗。乳房手术，或疝修补术的常规抗生素预防性治疗仍有争议，而且不主张用抗生素，除非是手术严重污染。
（3）清洁受污染的伤口清洁受污染的伤口最好用抗生素预防。头颈、非心胸、胆囊（管），生殖泌尿系、有酸抑制，出血性溃疡的胃、十二指肠手术，应接受头孢菌素（头孢唑啉）治疗，或术前培养以确定耐药菌。结、直肠手术前头一天应给予口服抗生素，通常给予1g新霉素及红霉素于1、2及下午11点口服。许多外科手术加用头孢甲氧霉素（甲氧噻吩头孢菌素）或给予对需氧菌和厌氧菌有作用非肠胃外用药。阑尾切除术应用头孢甲氧霉素进行处理。
（4）污染性伤口（Dirty wounds）了解病情、预测污染，如腹部外伤，术前应接受抗生素治疗。实际治疗中，不但在术前用抗生素治疗。而且在手术后的恢复期中常继续使用抗生素治疗。很明显，污染包括在革兰氏阴性需氧菌或厌氧菌，使用头孢菌素或联合用药，如庆大霉素和林可霉素，对厌氧菌用甲硝唑（灭敌灵）。
诱导麻醉中给予抗生素药不能很快，手术期间定时定量给予抗生素，限制在24小时之内，避免大包围似地使用预防性抗生素。
（5）预防/监测（Prevention/surveillance）严密监视并报告伤口感染率是降低伤口感染率最好的方法。在文献报道中，对伤口的研究分析发现，清洁伤口感染率从2.6％可减少到0.6％，后经大量研究证实了这一结果。Condon et al对5年内的病人进行研究指出，清洁伤口感染率由3.5％下降到1％，Olson及Lee对10年之内的每半年中总伤口感染率从1.8％到2.8％，明显小于4.2％。其方法有：①术后1周内严密监视伤口变化；②直接检查伤口或根据病人体征询问了解术后伤口反应；③伤口流出物很重要，应观察了解流出物的性质；④门诊病人要考虑到伤口是否合并感染，严防术后伤口感染的重要性与住院病人相同；⑤手术应分类，按外科手术分类可以监测手术是否发生感染的可能性；⑥区分伤口感染率的类型及标准；⑦估计外科手术特殊伤口感染率，编号记录在案。伤口感染的原因众多，必须严格控制，区分类型，并积极进行预防处理。

早在1936年，手术前体重丢失与手术死亡率之间的联系就已被认识到。1944年报道了手术病人因营养不良而增加感染合并症的比率。从那时起大量的研究证实了营养不良与宿主免疫防御受损害的关系，及术前营养状况差与手术效果也差之间的联系。后来，产生了营养支持疗法及手术危重病人的护理。使严重损伤病人的存活率明显提高，并取得巨大进展。然而，许多病人最后死于败血性并发症及多器官衰竭。尽管手术感染的处理技术得到改善，以及强有力的抗生素使用，败血症（脓毒病）仍然是后期死亡率的一个主要作用因素。很明显，要减少与脓毒病有关的死亡率，必须要好地理解免疫学及炎症反应体系，以达到改善宿主防御能力的最终目的。虽然外科手术病人的免疫机能障碍是多因素的，病人的营养状态在防止激发感染的功能中明显地起到一定的主要作用。近年来已明确地提出应用特殊的营养支持疗法可以调节免疫系统。 1．了解营养不良状态的重要性（Importance of recognizing themalnourished state）住院病人中营养不良的发病率据报道高达50％。虽然大量参数表明有助于评价营养状况，但体重丢失是最常见的变化，其原因是与发病率及死亡率密切相关。例如，体重丢失大于10％，要认识到发病率的危险性较大，其发现提示在癌症病人中体重丢失少于5％就能产生明显的危险性。另一重要论点是，急性体重丢失比慢性体重丢失的耐受力一般较差。两个很重要的因素存在涉及到营养不良与感染之间的相互联系。一种因素是，营养不良引起体液及细胞免疫性紊乱，因此宿主易于增加感染发生的危险性。感染的发展，反过来导致分解代谢紊乱，并进一步加剧营养不良状态，导致恶性循环（见图6）；另一种因素是，手术应激反应或创伤产生的分解代谢状态，除体液及细胞免疫性的损害外，与遭受到重要创伤成比例。持续性的分解状态的发展，加重了营养不良，进一步危及宿主的免疫防御，并易于使病人产生感染并发症（见图7）。 linchuangjiguangzhiliaoxue006.jpg营养不良与感染的关系 图6 营养不良与感染的关系 2．营养不良和创伤/手术应激反应的免疫学结果（Immunologicconsequences of malnutrition and post traumatic / surgical stress）营养不良，在术后或创伤性应激反应，相反地影响宿主增加对感染激发的免疫反应的能力。为正确的评价营养不良，或应激反应免疫学紊乱的联系。必须先要了解宿主的免疫防御。 linchuangjiguangzhiliaoxue007.jpg损伤与营养不良及感染的关系 图7 损伤与营养不良及感染的关系 宿主防御抗细菌感染可以分成三种常见的类型：机械防御、非特异性的（炎症性）免疫防御，及特异性的免疫防御。机械防御由皮肤及粘膜构成，并起机械屏障以防止细菌入侵；非特异性的或者炎症性的免疫防御机理是防护抗入侵细菌，这个系统被激活，在不需要暴露入侵病原菌之前就产生攻击。炎症性反应的非细胞成分主要由凝结及补体链锁反应组成，和作用于血管的胺一样。这些炎症性介质的功能限制入侵细菌的局部扩散，补充吞噬细胞到达炎症区域更增强吞噬细胞对细菌的敏感性，及活化特异性免疫系统组成部分。炎症性反应的最重要的细胞组成部分是中性粒细胞及组织巨噬细胞，它们的功能是探寻、摄取，并破坏入侵的病原菌。 相反，非特异性炎症性防御，特异性免疫系统对入侵细菌表面抗原部位的反应，使宿主产生致敏。特异性免疫系统的细胞组成部分包括有巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞。这些效应器细胞对入侵病原菌反应的综合性的相互作用，由各种可溶性的介质产生协同作用，叫做胞质分解，并调控着所有的免疫反应。 特异性免疫系统有两个基本的臂连接——体液和细胞传递的免疫反应。体液免疫反应中的第一步是细菌抗原呈现巨噬细胞或其它抗原刺激的细胞，即T-辅助性淋巴细胞，一旦被激活，这些T－辅助性淋巴细胞产生特殊的细胞质(素)，如白介素(杀细菌)-4和-5，并刺激抗原—特异性B淋巴细胞增生，再分化成浆细胞。这些浆细胞，依次产生抗体直接对抗特异抗原，开始免疫链锁。这些抗体包绕细菌，增加巨噬细胞的能力(中性粒细胞及巨噬细胞)，并识别并限制细菌，强化吞噬细胞的吞噬作用。表达了特异性和非特异性免疫系统防护宿主受抗原入侵的协同作用。细胞传递免疫反应，导致由细胞毒素的细胞入侵抗原的直接性细胞杀伤，作用有两种方式，即特异性（细胞毒素T淋巴细胞及杀伤细胞性淋巴细胞）或非特异性(高度活化的巨噬及自然杀伤性细胞)。 表1　创伤及营养不良中免疫机制障碍

削弱补体产生或补体活性损害

削弱了细菌调理素作用

中性粒细胞机能障碍

趋化性下降

杀伤细菌素削弱

巨噬细胞功能障碍

削弱了抗原表达

吞噬细胞能力下降

前列腺素E2产生增加

过氧化物下降

淋巴细胞功能紊乱

绝对淋巴细胞计数下降

T抑制基因增加：T辅助比率

母细胞化受损害

削弱了免疫球蛋白的产生

非特异性及特异性免疫系统损害的重要性在营养不良及外科手术应激反应或创伤后已得到证实（见表1）。这些获得抗生素缺陷的最重要性包含细胞—传染免疫，抗原表现，中性粒细胞及巨噬细胞功能，补体活化，及杀菌的调理素作用。虽然精确的病理生理机理仍未十分了解，但这种免疫抑制对反应性激素，各种细胞素，脂质衍化的炎症性介质（见表2）的免疫调节功能中某些紊乱的关系无容置疑。此外，损伤非特异性及特异性免疫系统，严重疾病或应激反应导致分解代谢过程，在这过程中减少了肌蛋白的储备，导致肌肉极度消耗。结果，肌肉虚弱易于发生肺炎，限制了宿主咳嗽及清除分泌物的能力。另外，分解代谢性疾病致伤口愈合不良，易于发生褥疮和皮肤的崩溃，使病原菌能够进入皮下组织，然后引起感染。继之，所有营养不良或者危重疾病手术的病人有不同程度的免疫损害，必须充分注意他（她）们的营养需要是感染控制过程的一个主要部分。 3．营养支持的指征（Indication for nutritional support）营养疗法仍存在着争议，但作为临床手术后扶持机体的疗法仍是一个重要的问题，这涉及到病人体内的各种平衡，是否能在手术后按一定时间修复创伤，及术后抗感染的能力。1986年，美国非肠胃外及肠内营养协会分布了总的肠胃外营养应用的准则，在这些准则中推荐“中度”营养不良的病人在大的外科手术后或者癌症化疗的初期要进行7～10天的胃肠外总营养治疗过程。手术周期内，有三种情况需要营养支持治疗：①在手术前有严重营养不良的病人；②手术前营养良好但是在手术后至少要10天才能恢复肠胃进食功能的患者；③手术前营养良好，但是病人在术后产生并发症，至少需要推迟恢复胃肠功能10天。根据随机抽样调查指明，手术周期可根据患者手术前后的营养状态给予营养支持治疗。严重不良患者不能经肠内给予营养。 营养支持疗法中研究说明一个问题是常与营养不良的程度定义的混淆，有些问题涉及到缺乏无数生物化学及人为测量的精确性，而这些又是支持测定营养不良程度的数量。其方法之一是对“需要营养支持治疗对象总体估价”，即进行大概病史及体格检查，营养不良因素的对象比率，如体重丢失，近期摄入饮食的变化表现及严重的胃肠综合症、肌肉耗损的程度。营养不良的危险指数，取决于血清蛋白水平及体重丢失的幅度，发现在严重营养不良的分级中对临床很有用，营养的危险指数的计算公式如下： NRI（营养危险指数）＝1.519×血清蛋白水平（g/L）＋0.417×（当前体重/平常体重）×100。 根据营养危指数（NRI）得分，病人可以按分界线（97.5～100）分类，轻度营养不良（83.5～97.5），或严重营养不良（＜83.5）。在这研究中，仅是严重营养不良病人从手术期中总肠胃外营养受益。事实上，分界线或轻度营养不良接受手术期总肠胃外营养感染合并症的发病率及死亡率比不接受总肠胃外营养的病人显著增高。因此，手术期总肠胃外营养显然是两界线的焦点，不应对所有病人未加选择性地使用。 根据外科病人营养支持的使用数据说明，以下病情患者补充经肠及/或肠胃外营养支持治疗显得尤其有利，病人主要手术时间安排，按照营养危险指数病人为严重营养不良，体重丢失在6个月以上，大于10％～15％；择期手术后病人7～10天不能恢复口头进食；病人质热损伤大于总体表面积的20％；有特殊问题易于产生营养不良的手术病人，如肠皮肤瘘、大的开放性伤口、肝硬变及肾衰竭。因此，只要有可能，对营养支持治疗宜早，特别是早期经肠内喂养。 4．营养支持的时间、途径的重要性（Importance of Route and timing ofnutritional support）在外科营养方面，其它争论点是营养支持的时间及途径。不可否认在现代外科中最大的成就之一是由Jonathan Rhoads及其同事对总的肠胃外营养作为营养支持的能生存方法的发展。虽然自1960年以后，总肠胃外营养对无危急病人有益，但近年来提出了对普遍使用总肠胃外营养再进行评估。大体表明，实验及临床提示总肠胃外营养可能损伤宿主免疫防御功能。1970年Bockman、Krill首次分布报告提示，他们对15例儿科病人接受总肠胃外营养延长时间周期治疗结果，其中8例病人发生细菌性脓毒病，而另外6例发生念珠菌属脓毒病。培养物阴性，提示总肠胃外营养液污染。此外，此病人接受TPN（总肠胃外营养）来的血清报道了与健康年龄比较人群对照组、白色念珠菌属的生长有所好转。在这之后的动物研究证明，削弱了淋巴细胞的母细胞化，并削弱了与肠有关的免疫力。在人体进行的研究已证明了削弱中性粒细胞的功能，细胞运动过度，激素反应增加。这些实验数据说明，TPN削弱宿主防御是相容的，表明TPN的应用增加合并症的发病率，但是最严重的营养不良病人除外。 与TPN（总肠胃外营养不良）对照，经肠道营养表明可保护宿主免疫功能。大量的实验研究证明了抗细菌的宿主防御，如淋巴细胞、中性粒细胞及肠相关的免疫功能，经肠胃喂养中比肠胃外喂养的动物要好。直接经肠喂养也已表明削弱对热损伤时高分解代谢的反应。此外，肠胃外喂养的动物耐受感染激发的能力下降，因此肠胃外喂养动物的死亡率明显高于严重感染模型中经肠喂养的动物。在烧伤病孩的实验中，Alexander et al经临床观察证明了高蛋白经肠喂养改善了结果，恢复力增强。也就是高蛋白经肠喂养与系统性免疫功能损伤关系不明显，脓毒并发症很少，生存率明显改变，与烧伤成年人结果相同。 经肠胃外与经肠内喂养用于急症剖腹术的创伤病人试验对比，每组研究病人接受术后经中心静脉给予营养支持，或在术中经空肠造口术置管喂养。在创伤病人中早期经肠喂养安全、适用，证明经肠喂养的病人感染合并症的发病率明显下降。不过，许多经肠喂养的病人产生腹胀、腹泻，16％经肠喂养的病人能耐受喂养，可能是由于病人创伤后卧床致肠胃消化功能不良所致。而全肠胃外营养病人仅3％（P＝0.001）。另外在创伤性病人中经全肠胃外营养与经肠内营养实验比较证明了，在严重损伤的病人中（损伤严重比数＞20，或者腹部创伤指数＞24）早期经肠喂养有利。 到目前为止，在创伤病人中经肠喂养的所有实验，经外科手术置放胃管集中于病人喂养上，还未有研究报道关于手术病人或非手术创伤病人，通过非手术置管经肠内喂养的安全性及功效。由于要达到既可靠，而非手术接近空肠较困难，又恐试图行胃喂养中伴发潜在性的胃动力问题及抽吸的危险性。然而，经鼻胃管的胃喂养已证明在烧伤面积大于20％的病人中是安全而有效的。因此，这种喂养方法可以应用于择期手术病人，及非手术创伤致不能口头进食的病人，不过，在这些病人中进行的研究证明经肠胃内喂养安全，但要谨慎。 5．营养需要判断（Estimation of nutrition Requirement）判断营养需要的方法很多，且都有一定的局限性。最常用的方法是计算基础能量消耗（BEE），然后应用并纠正过高分解代谢扩大的基本要素。最常应用于成人的计算公式是Harris—Benedict方程式： BEE（男）66.47＋13.75（体重　公斤）＋5（高度cm）－6.76（年龄） BEE（女）65.5＋9.6（体重　公斤）＋1.7（高度cm）－4.7（年龄） Harris—Benedict方程式仅在应激反应状态时计算基础能量需求量。由于疾病受多种作用因素而产生的应激反应，应用BEE便可得出总能量消耗的数值。常用应激反应系数是1.2，轻度高分解代谢（术后状态非并发症，或者长骨骨折）及1.2～1.5中度高分解代谢（复合伤或脓毒病）及1.5～2.0的严重高分解代谢（严重烧伤或多器官衰竭）。很少超过患者基础代谢需要的2倍。经过呼吸气体分析，间接使用测热计测量能量需要，以决定氧（O2）的消耗及二氧化碳（CO2­）产物的代谢。此外，使用Harris—Benedict方程式与应激反应系数在实验处理中表明，获得的TEE在经间接测热计获得数据的5％之内。 一旦进行了TEE判断，就必须要考虑到多种能量底物（酶解物）的需要（见表3）。判断总热量应该约等于104.6J/kg·d，取决于高分解代谢的水平，由50％～60％的葡萄糖组成总热量。须注意，葡萄氧化的最大比率约5～7mg/kg·min。给应激反应下的病人输入高浓度的葡萄糖时将导致高血糖症，产生渗透性利尿，削弱了脂肪的利用，肝脂肪变性及CO2产物过剩。 表2　 代谢亢进的介质

应激反应激素	细胞活动素	脂质产物
可的松	细胞坏死因子	前列腺素E2
儿茶酚胺	白介素－1	血栓素A2
胰岛素	白介素－6	白细胞毒素B4
高血糖素	干扰素	血小板活化因子

脂肪表明有似葡萄糖，节省蛋白的作用。结果脂肪热量，尤其是经肠内提供很有帮助，在高分解代谢状态中帮助减少与高糖负载联系问题。脂肪能提供25％～40％的总热量的利用。然而，尽管饮食中脂肪明显有利，常规性地使用肠胃外脂肪结构物可能产生很多严重问题。例如，过多静脉使用脂肪乳剂已证明能引起肺的严重并发症，损伤巨噬细胞及网状内皮系统功能，抑制了中性粒细胞的活性和趋化性，抑制淋巴细胞母细胞化，及免疫球蛋白的合成。食谱脂肪的免疫抑制作用说明，在普通脂肪乳剂中的主要脂肪酸omega-6脂肪酸，最后一个6脂肪酸是2组前列腺（前列腺素E2及血栓素A2）及4组白细胞（白细胞素B4）的介质，每组包括有对炎症性反应的作用，即正常免疫反应调节机制下降。因为食谱脂肪的相反作用表现呈依赖笥，静脉用脂肪质制剂应缓慢输入，必须监测脂质清除率以确保血清甘油三酯水平不超过基础线上10％～20％。分解代谢亢进及多器官衰竭可能影响到静脉用脂质的代谢，必须中止。但是由于经肠内应用脂质表现的耐受性比静用脂质要好得多，副作用的发生率低，适宜更多的病人经肠吸收使用。 蛋白质的应用也要取决于代谢反应的程度。低应激反应状况下，氮平衡可以要求0.5～1.0g/kg·d的蛋白需要量。非蛋白热量按照氮比率150：1。高度代谢增强时，需要总热量比例的蛋白质。轻、中度应激反应要求1.0～1.5g/kg·d的非蛋白热量，按照100：1的氮比率，而严重应激反应状态要求2.0g/kg·d，按80：1的低比率。 表3　判断能量底物需要量

	正常	轻	中	重
TEE*	1	1.2	1.2～1.5	1.5～2.0
NPCN比率+	150：1	100：1	100：1	80～100：1
蛋白质	1	1	1.5	2.0
g/kg·d
非蛋白质热量成分
葡萄糖％	70	60～70	50～60	70
脂肪％	30	30～40	40～50	30
*总能量消耗，基础能量消耗的成分增加
+非蛋白质热量—到—氮比率

表4　喂养过度的反作用

葡萄糖

CO2升高导致换气不足

肝脂肪变性

中性粒细胞功能削弱

能量底物促进细菌生长

蛋白质

BUN升高可以并发肾衰治疗

肝衰病人可发生脑病

脂肪

削弱中性粒细胞功能

削弱淋巴细胞功能

削弱肺功能

网状内皮阻滞

前列腺素E2产生增加

在考虑需要的营养时，首先应判断高分解代谢应激反应的程度，然后再估计符合代谢需要的总热量。蛋白质要求应考虑到非蛋白热量取决于按照氮比率适当计算。如果病人要经肠内补充营养，应按照氮比率，符合病人代谢需要计算供应适宜的混合底物（见表3）。病人的很多营养要求应尽可能地经肠输入，但是如果病人的营养要求不能充分地经肠给予的话，应提供肠胃外补充营养（静脉补充营养）。在这种情况下，可以肠胃外输入的营养，要避免对中心静脉产生有关的损伤。 6．喂养过度的危险（The dangers of overfeeding）营养不良的病态机理已确立，包括对免疫功能的损伤，肌肉消耗，影响伤口愈合。在以往为努力避免这些并发症，多于16.73kJ/d。病人常不易接受现在很明显，这种越多越好的基本原理实际上是有害的。而实验明确指出喂养过度在某些情况下比喂养不足更有害（见表4）。 近来的研究指明，喂养过度可导致免疫功能产生潜在性的严重损伤。Yamazak etal研究了两组鼠，一组经肠喂养等热量食物，而另一组以同法足量经肠喂养175％的热量需要，实验的每组进行盲肠结扎及穿刺，不论体重增加，而氮平衡与等热量组比较，喂养过度的动物仍有53％的死亡率，而等热组动物为14％（P＜0.05）。在人体研究中，肠胃外碳水化合物（呼吸系数大于0.95）喂养过度与脓毒并发症发生率显著有关，而死亡率比呼吸系数小于0.95的病人组明显显高。临床研究证明，喂养过度比喂养不足对免疫系统潜在性损害更大。因此，很少有人注意到喂养过度比喂养不足的问题的严重性，应该明白，喂养过度有害，喂养不足同样有害，尤其是重病人。

营养不良和损害对免疫系统产生极期相反的作用，适当的营养支持可有助于扶持宿主的免疫防御及改变结果是很明显的。虽然最适当的营养混合物仍存在争议，经研究明确表示“最佳营养支持”导致特殊营养有潜在调节免疫功能的实现。广泛深入仔细的研究理由是，具体营养的应用作为药物剂型可以在未来证实，在外科感染的预防及治疗中是很有价值的。虽然无数的底物、生长因子及激素仍在进行紧张地研究，有三种底物大多数实验及临床数据支持可以在人体内使用，其主要是谷酰胺、精氨酸、omega-3脂肪酸。
1．）外科应激反应或脓毒病增加了组织对谷酰胺的需要。虽然明显增加了骨骼肌释放谷酰胺的比率，而导致血清谷酰胺浓度不相同。实际上谷酰胺的营养作用，可能在某些环境下因费用而受到限制性使用。因此，谷酰胺被分类为非必须氨基酸，促进了在应激反应状况下对谷酰胺利用需要量的增加。Wilmore et al指出谷酰胺可考虑为“代用必须”氨基酸。
谷酰胺潜在的益处是多因素的。首先，谷酰胺是实质性的初级呼吸燃料。经肠细胞吸收的谷酰胺比其营养物的量要多得多，在应激反应状态下，由肠吸收及利用的谷酰胺明显增加。然而在一定的情况下，谷酰胺促进小肠生长并限制粘膜萎缩是几乎一致的。作为肠道屏障及免疫功能的有效作用仍未十分明了。谷酰胺也是淋巴细胞的重要代谢燃料，淋巴细胞内含有高浓度的谷酰胺，谷酰胺的分解代谢需要酶，静止的淋巴细胞维持着高比率的谷酰胺分解代谢，免疫激发或刺激有丝分裂明显地增加。因此，淋巴细胞的增生表明需要有谷酰胺参与。细胞培养中谷酰胺的水平降低不仅与淋巴细胞增生的比率降低有关，而且也与周围巨噬细胞的吞噬能力受到削弱有关。此外，作为生命的营养底物，谷酰胺是谷胱甘肽的一种先质。谷胱甘肽是细胞内抗氧化剂防御系统的一种重要成分，在助于保护肠、肝及其它器官抗缺再灌注性损伤。
不论生物学多么重要，谷酰胺不含标准TPN分离（独立成分）成分，因为结晶性的L－谷酰胺寿命周期比较短暂，在溶液中不稳定。克服这些问题有两种方法，即在使用前每包TPN在溶解时加谷酰胺，且有稳定性的谷酰胺作用，如L-alanyl-L谷酰胺。谷酰胺的应用表明是安全的。而TPN溶液中补充谷酰胺表明有改善氮平衡，降低微生物移生，与标准无谷酰胺TPN溶液比较，降低人体骨髓移植受者感染并发症的发病率。肠内及肠胃外补充谷酰胺按公式计算给予，提倡预防及治疗免疫功能减退或者脓毒病时要按标准公式治疗。
2．精氨酸（Arginine）精氨酸分为半必须氨基酸，所有组织的胞质及核蛋白的合成都要有精氨酸在损伤以后协助组织的生长及氮平衡。精氨酸表明能增进伤口的愈合，是多种激素的促分泌素，包括生长素。实验研究证明精氨酸对T淋巴细胞的功能变化有积极的作用。
癌症大手术病人，经肠补充精氨酸及改善T—细胞功能有作用，而经肠胃外输入精氨酸表明无毒性。为了提高T—细胞功能，正常饮食中必须应用精氨酸，而不能光按规则使用氮。因此，实验室及临床提供的数据提示，在应激反应反应性病人中按标准营养支持给予精氨酸时是有益的。
3．Omega-3脂肪酸（Omega-3 fatty acids）Omega-3脂肪酸是一种多不饱和脂肪酸，其它的为Omgga-6脂肪酸，也是必须脂肪酸，因为在体内不能合成，必须由饮食中获取。亚麻酸（十八碳三烯－9、12－酸）。
这两种脂肪酸的生物学上的重要性与各自的代谢产物有关。亚油酸产生代谢变化为花生四烯酸（二十四碳烯酸），亚麻酸产生代谢变化为二十戊酸（EPA）及二十二已酸（DHA）。花生四烯酸是两组前列腺样的及4组白细胞素样物的前体，有多种生物活性，包括对为炎症性反应的调节，对微血管紧张性的影响，调解血小板活性，调解免疫反应中的几个方面。相反的EPA及DHA3组前列腺样及5组白细胞素样的活性较少衍化为生物学的前体。
理论上，饮食中用Omega-3脂肪酸代替Omega-6脂肪酸，用于调节免疫性的炎症性反应，有尽可能地改善脓毒病或多器官衰竭的效果，后来进行了实验性人工合成物并用于临床研究。至今，动物和人体的研究已证实降低前列腺素E2合成及细胞激动素释放与食物高Omega-3脂肪酸的关系。Omega-3脂肪酸在感染激发以后对生存者作用的实验研究中发现，和Mascioli etal与Johnson et al发现相同。他们各自进行了大量动物实验，最后又进行胃肠道恶性肿瘤、严重烧伤、外科败血症病人及手术后病人的研究。在各组研究中，含Omega-3脂肪酸的食物与感染性并发症的联系极少，而且改善淋巴细胞功能。可是这些饮食中也含有精氨酸及核苷酸。在临床外科中应用Omega-3脂肪酸应根据病人的具体代谢状态而定，如病情轻重及疾病类型。
4．铁缺乏与免疫功能的关系（The relationship of iron deficiency andimmune function）铁是很多活着生物体的主要金属。微生物像人体一样，需要铁供细胞复制及各种代谢功能。感染性疾病或创伤中一个不变的特征是循环中铁下降。必须予以纠正缺铁表现，补充铁剂是改变宿主免疫防御的一个重要部分。创伤后手术应激反应，感染侵犯及癌症表现为发生低铁反应，与以下几个因素有关：①肠吸收铁明显下降；②从转铁蛋白库到细胞内部位循环铁的运动性能下降；③巨噬细胞摄入来自于衰变红细胞的血红蛋白（Hb），铁潴留；④肝脏增加铁蛋白合成；⑤细菌侵犯部位由中性白细胞释放分离的乳铁蛋白，铁束蛋白；⑥由巨噬细胞净化铁。最后的结果是明显地降低了铁的利用率，由入侵的微生物利用。
转铁蛋白是一种蛋白质，蛋白包裹着循环游离的铁，转铁蛋白铁置换作用表明与增加严重感染的危险性有关。如在人与动物的研究中与感染合并症的死亡率增加有关。研究证明铁置换作用，应激反应手术病人伴随着宿主防御机能损害，易于发生感染合并症及败血性死亡。病人中血清铁蛋白及总铁容量不能反应出总体铁贮藏量，因此，应具体分析治疗。