第四章 心理因素致病问题

应激及其对个体的健康状态、医疗保健人员及其他职业群体的效应已经成为一个举世瞩目的问题。自从Selye（1956）提出“应激”这一概念以来，这个问题吸引了医学、心理学、生理学、社会学及其他广泛学科的注意。
（一）应激的一般概念
目前，应激尚无统一的要领。一方面，因研究者的兴趣和学科领域而认识有所不同；另一方面，现有的应激要领还不足以解释心理社会应激原如何影响体内的生理反应。
“应激”一词的原意是指一个系统在外力作用下，竭尽全力对抗时的超负荷过程，Selye将这个词引入到生物和医学领域，并根据对其本质认识的发展而不断对它进行修正、补充和扩大。当前，在医学心理学领域中，应激的含义可概括为三大类：
1．应激是一种刺激物 这是把人类的应激与物理学的上定义等同起来。即金属能承受一量的“应力”（Stress）。当应力超过其阈值或“屈服点”（yield point）时就引起永久性损害。人也具有承受应激的限度，超过它也会产生不良后果。
2．应激是一种反应 应激是对不良刺激或应激情境的反应。这是由Selye（1956）的定义发展而来。他认为应激是一种机体对环境需求的反应，是机体固有的，具有保护性和适应性功能防卫反应，从而提出了包含三个反应阶段（警戒期、阻抗期、衰竭期）的一般适应综合征学说。
3．应激是一种察觉到的威胁 这是Lazarus（1976）综合了刺激与反应两种学说的要点而提出的。他指出，应激发生于个体处在无法应对或调节的需求之时。它的发生并不伴随于特定的刺激或特定的反应，而发生于个体察觉或估价一种有威胁的情境之时。这种估价来自对环境需求的情境以及个体处理这些需求的能力（或应对机制，coping mechanism）的评价。这种说法，可以解释对应激性刺激（应激原）作出反应的个体差异，该理论认为，个体对情境的察觉和估价是关键因素。
（二）应激的定义
应激是个体“察觉”环境刺激对生理、心理及社会系统过重负担时的整体现象，所引起的反应可以是适应或适应不良的。这个定义是从Selye及Lazarus两位著名应激研究者的工作中归纳而得。他们两人都强调羊定应激原是正性还是负性的认知过程的重要性。至于唤起机体产生保护性机制成适应不良反应的刺激本质还不清楚。

为了便于理解，根据近年来几家学者的见解归纳出应激过程的模式如图5－1。此模式表明，一个应激过程可以区分为四个部分；输入、中介、反应、结果。而以认知评价为主的心理中介为关键部分。
yixuexinlixue004.jpg应激处理过程的心理模式（据Claus改画）
图5－1 应激处理过程的心理模式（据Claus改画）
以下就输入、中介机制、反应三个部分进行讨论。
（一）输入部分――心理应激原
心理应激原是指环境对个体提出的各种需求。经个体认知评价后可以引起心理及/或生理反应的刺激或情绪。可分为四类：
1．躯体性应激原 指直接作用于躯体的理化与生物学刺激物，是Selye早年提出的生理应激原，最初只是把这些刺激物看作是引起生理反应的因素。现在则认为刺激物可导致心理反应。
2．心理性应激原 包括人际关系的冲突。个体的强烈需求或过高期望、能力不足或认知障碍等。
3．社会性应激原 可以概括为两大类“
（1）客观的社会学指标：指经济、职业、婚姻、年龄、受教育水平等差异。
（2）社会变动性与社会地位的不合适：包括世代间的变动（亲代与子代的社会环境变异）；上述社会学指标的变迁；个人的社会化程度、社会交往、生活、工作的变化；重大的社会政治、经济的变动等。
4．文化性应激原 这是指因评议、风俗、习惯、生活方式、宗教信仰等引起应激的刺激或情境。如迁居异国他乡；语言环境改变等“文化性迁移”。
医学心理学中常用“心理社会因素”（psychosocial factor）一词来泛指心理应激原。为了进行研究，不少学者致力于对心理社会因素客观评定的探索。Meyer首先研究出一种称为“生活大事表”的诊断工具，用以记录病人一生中所遇到的重大事件及所患的疾病，发现两者有一定联系.
Holmes及Rahe在Meyer表的基础上作了补充修订，提出了可供客观定量评定的“社会重新适应评定量表”共43个项目，以生活变化单位计量。我国郑延年、杨德森（1983），张明园等（1987）先后编制了适合国情的生活事件量表。

流行病学的研究指出，心理紧张刺激与高血压症、溃疡病、脑血管意外、心肌梗塞、糖尿病、癌症等发病率的增高有一定的关系。美国华盛顿大学医院精神病学家Holmes等对5000多人进行社会调查，把人类社会生活中遭受到的生活危机（life crisis）归纳并划分等级，编制了一张生活事件心理应激评定表（表5－1）。该评定表列出了43种生活变化事件，并以生活变化单位（life change units,LCU），为指标加以评分。他们在一组研究中发现LCU与10年内的重大健康变化有关。在中等 表5－1 生活变化单位计算

变化事件	LCU	变化事件	LCU
1.配偶死亡	100	23.子女离家	29
2.离婚	73	24.姻亲纠纷	29
3.夫妇分居	65	25.个人取得显著成就	28
4.坐牢	63	26.配偶参加或停止工作	26
5.亲密家庭成员丧亡	63	27.入学或毕业	26
6.个人受伤或患病	53	28.生活条件变化	25
7.结婚	50	29.个人习惯的改变(如衣着、习俗	24
8.被解雇	47	交际等)
9.复婚	45	30.与上级矛盾	23
10.退休	45	31.工作时间或条件的变化	20
11.家庭成员健康变化	44	32.迁居	20
12.妊娠	40	33.转学	20
13.性功能障碍	39	34.消遣娱乐的变化	19
14.增加新的家庭成员(如出生、过继、老人迁入）	39	35.宗教活动的变化(远多于或少于正常)	19
15.业务上的再调整	39	36.社会活动的变化	18
16.经济状态的变化	38	37.少量负债	17
17.好友丧亡	37	38.睡眠习惯变异	16
18.改行	36	39.生活在一起的家庭人数变化	15
19.夫妻多次吵架	35	40.饮食习惯变异	15
20.中等负债	31	41.休假	13
21.取消赎回抵押品	30	42.圣诞节	12
22.所担负工作责任方面的变化	29	43.微小的违法行为(如违章穿马路)	11

(转引自GP.Paychology and Medicine,1981) 生活变故的人群中，37％有重大的健康变化；有重大生活变故者中，70％呈现重大健康变化。Holmes等提出，LCU一年累计超过300，则预示今后2年内将有重大的病患；后来又进一步提出，若一年LCU不超过150，来年可能是平安；LCU为150～300，则有50％的可能性来年患病；LCU超过300，来年患病的可能性达70％。1976年他们报道。从回顾性和前瞻性调查表晨，心脏病猝死、心肌梗塞、结核病、白血病、糖尿病、多发性硬化等与LCU升高有明显关系。一般变为伴心理上丧失感（feeling of loss）的心理刺激，对于健康的危害最大。这种丧失感可以是具体的事或物，例如亲人死亡等；也可以是抽象的丧失感，例如工作的失败等。其中，尤以亲人（如配偶）丧亡的影响最大。有些研究工作者指出，丧失或亲人的丧亡能引起个体一种绝望无援（helplessness），束手无策）的情绪反应，此时个体不能从心理学和生物学上来应付环境的需求。在这一方面，已经作了许多调查研究。如有人对新近居丧的903名男性作了6年的追踪观察，并与年龄、性别相仿的对照组进行比较。结果表明，居丧的第一年对健康的影响最大，其死亡率为对照组的12倍，而第二、三年的影响已不甚显著。另有研究发现，中年丧偶者与同年龄组相比，对健康的影响更为明显。有一调查还发现，不仅是配偶死亡，而且子女或其它近亲的死亡对也有相当大的影响，一年内的死亡率为对照组的5倍。当然这此生活变故对于不同个体的影响不会是等同的。 （二）中介机制 刺激转变为反应需要有中介机制，包括心理中介与生理中介两种。 1．心理中介机制――察觉或认知评价是决定个体对环境刺激是否引起防卫和抵抗的关键。在心理学中，它们都涉及对信息处理的智力水平。这个水平既取决于气候、饮食、药物、家庭关系及及特异环境等外部条件，也受遗传、既往经历等内在因素的影响。 每个人都以自身的不同方式来察觉环境刺激，这就是各人对同一应激原会引起不同反应的原因。Selye（1975）认为这也是几种不同型式的环境刺激引起同样的一般适应综合征或成套生理反应的原因。 Selye将个体对应激的认知评价分为两种：①积极的应激（eustress）；②消极的应激（distress）。积极的应激给人以力量并提高个体识别与作业的能力；消极的应激则耗费能量储备，并以维护和防卫的形式增加机体系统的负担。Selye把维持生命的能量储备称为“适应能”（adaptive energy）。消极的、适应不良的应激反应最终将使这种生理意义上有限度的适应能耗尽而导致死亡。 2．生理中介因素――目前，对“观念的”心理社会因素如何转变为“物质的”生理反应的关键部位及详细机制尚未完全明了。但是，现有的生理学研究已经在脑与行为、心理－神经-内分泌－免疫等领域累积了不少资料。 （1）脑与行为：在这个领域里，新皮层与古皮层的联系：大脑的情绪结构――边缘系统，下丘脑等方面积累的资料有助于了解生理机制。①感觉皮层－边缘系统联系:感觉信息通这种联系将“外部世界”与边缘系统主管的情绪与内驱力的“内部世界”相互沟通；已发现从枕叶发出的视觉联合纤维向前经中、下颞回到达颞极，再回到杏仁核。杏仁核被认为是感觉皮层及下丘脑之间的闸门或交换站。②额叶－皮层系统联系；运动前区与额前区是大脑皮层了联合区之一，运动前区参与不同感觉通道传入的信息的整合来决定行为。额前区参与运动活动中的动机性准备。另外，眶内侧及背外侧前额区与下丘脑及脑干有双向联系。因此，额叶不仅能监控而且还能调制脑干的植物性神经活动。③边缘系统－新皮层联系：边缘系统的内侧颞叶有直接（经钩束）及间接（经丘脑背内侧核）两条径路到达前额区；海马及杏仁核有弥散性的投射系统到达新皮质；边缘前脑区的神经元变性可致Alzheimer氏痴呆。④下丘脑：多种核团组成，是高级中枢植物性神经功能的最后公路,并对垂体起调节作用，还有许多结构参与内驱力的表达及生理是稳态维持，它是心理－内分泌、心理－免疫机制的核心结构。 （2）心理－神经－内分泌系统：肽类激素、单胺类递质与肽类在突角前末梢的共存以及它们对复杂行为可产生长期影响等事实促进了心理－神经－内分泌学说的发展。抑郁可以伴有多种神经－内分泌异常，如：①皮质醇增加并失去正常的昼夜节律变化；②削弱生长激素对胰岛索引起的低血糖的反应；③使促甲状腺素（TSH）对促甲状腺素释放激素（TRH）的反应钝化。另外，精神疾病时内分泌功能也有变化。 （3）心理－神经－免疫系统：中枢神经系统、行为及免疫系统之间密切相关。现已知道，环境因素可影响免疫功能。除了免疫功能可形成条件反射以及一些与免疫有关的疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及癌症等可受心理社会应激影响的宏观研究外，近年来在心理与免疫的微观研究上也对心理影响免疫系统的径路有所突破。一方面神经系统作用于胸腺、淋巴结、骨髓、脾脏等免疫器官，通过去甲肾上腺素、5－羟色胺等递质作用于免疫细胞上的受体；另一方面，下丘脑通过促皮质激素释放因子（CRF）使垂体释放ACTH并伴随β－内啡肽的分泌。ACTH、内啡肽均可通过淋巴细胞表面的受体发挥作用；ACTH还可通过皮质醇影响免疫功能。应激引起的交感－肾上腺系统兴奋可以伴有几茶酚胺及阿片样物质的释放而作用于淋巴细胞受体。 免疫系统在上述体液因素作用下可以释放免疫反应性（ir）激素。如irACTH内啡肽、ir TSH及其他淋巴因子，通过它们又将免疫细胞的信息反馈到中枢神经系统，构成了神经内分泌系统与免疫系统的调节环路（图5－2）。 yixuexinlixue005.jpg应激的心理及生理中介机制 图5－2 应激的心理及生理中介机制 （三）应激反应 当个体经认知评价而察觉到应激原的威胁后，就会引起心理与生理的变化。这种反应是应激的表现形式，也是其客观测量的指标。 1．应激引起的心理反应。可分两类：一是及的心理反应；另一是消极的心理反应。积极的心理反应是指适度的皮层唤醒水平和情绪唤起；注意力集中；积极的思维和动机的调整。这种反应有利于机体对传入信息的正确认知评价、应对策略的抉择和应对能力的发挥。消极的心理反应是指过度唤醒（焦虑）、紧张；过份的情绪唤起（激动）或低落（抑郁）；认知能力降低；自我要概念不清等。这类反应妨碍个体正确地评价现实情境、选择应对策略和正常应对能力的发挥。 应激的心理反应可以分期。进入时相的顺序及每一时相的持续时间和临床表现都有较大的变动性。影响变动的因素有：事件发生前对应激程度及持续时间的预期、个人经历及性格类型等。一般的顺序是：惊叫、否认、侵入、不断修正、结束。临床上最常见的是否认与侵入两个时相，其余时相可以不出现或不明显，时相顺序也可以变换。这种应激时相的划分在急性应激下较为明显，在慢性应激时则不太明显。对应激的反应并不一定都属异常，只是在反应过度时才属病理性的（图5－3）。 yixuexinlixue006.jpg应激状态的时相（Horowitz,1981） 图5－3应激状态的时相（Horowitz,1981） 惊叫常发生于未曾预料的事件信息的突然冲击时，可表现为哭泣、尖叫或昏倒。否认则是情绪麻木、概念回避及行为束缚相结合的时相。情绪麻木是缺乏正常对刺激作出反应的感觉；概念回避是有意不涉及应激情境的概念，行为束缚是个体活动范围变窄，表现为专心致志地从事一般的重复动作而不顾周围。侵入是应激性事件的直接或信号性行为以及自发的观念性或情感性折磨再现。包括有关应激事件的梦魇、反复的自发印象，或由其他事件而派生的吃惊反应。不断修正是机体动员应对机制适应的过程，若应对成功就进入结束，如受阻或未获成功则可能转入病态。 2．应激引起的生理反应：Cannon从动物在紧急事件而前表现出的“搏斗或逃跑”（fight offlight）反应中发现，这种机制涉及同化（副交感，胆硷能）功能的抑制和异化（交感，肾上腺能）功能的激活。这两个过程的结合保证了动物在遭遇紧急情况时能量的需要，从而提出了交感－肾上腺髓质系统在应付剧变时“移缓济急”的生理原则，与此有关的各种内脏及躯体活动变化都遵循这一原则。 Seyle的一般适应综合征学说则偏重于垂体－肾上腺皮质轴的作用。 目前认为，心理应激的神经内分泌后果是因人而异的（与所处情境、社会角色、群体中的地位相关），因害怕丧失控是产生的“战斗－逃跑”的起动与杏仁核有关；而受到与群体隔离或行动受挫而致抑郁时，可能与海马及肾上腺皮质机能有关（图5－4）。 yixuexinlixue007.jpg心理应激引起的神经内分泌后果 图5-4 心理应激引起的神经内分泌后果

心理应激原引起的躯体机能改变，一般在刺激作用或威胁消失后就随之恢复的称为心身反应（psychosomatic reactions）；若应激原过强或作用较久则使反应持续存在，可以不伴有器质性改变的称为心身障碍（psychosomatic reactions）；或伴有器质性变化，称为心身疾病（psychosomatic diseases）。在临床实践中，后两者是难以区分的，故也有将两者通用者。
Heinroth（1818）最早将失眠一类疾病称为心身障碍；以后，Jacobi（1822）又将包括转换性癔症（此病后来被排除，因为认为它是通过中枢神经系统而不是植物性神经系统起作用的）在内的另一些疾病的纳入这一范畴，包括溃疡性结肠炎、消化性溃疡、偏头痛、支气管哮喘及类风湿关节炎。其后Alexander（1934）又加进了甲状腺机能亢进及神经性皮炎而成为人们所熟知的七种经典的心身疾病。
随着人们对心身疾病研究的深入，心身疾病的概念也在不断更改变。美国精神协会（1952）出版的《精神障碍诊断与治疗手册》第1版（DSM－I）中提出了“心理生理的自主性及内脏性障碍”（psychophysiological autonomic and visceraldisorders）一词来替代“心身障碍”。第二版（DSM－Ⅱ1968）中下的定义是：“这组障碍以由情绪因素引起的躯体症为特征，一般只累及一个器官系统，这种系统受植物性神经去配，所涉及的生理变化都是正常时伴随某种情绪状态而发生的，但在这种障碍时，反应更为强烈的持久，而个体可以不意识到他的情绪状态”。

痤疮
过敏反应
心绞痛
血管神经性水肿
心律失常
哮喘性喘息
支气管哮喘
贲门痉挛
冠心病
糖尿病
十二指肠溃疡
原发性高血压
胃溃疡
甲亢
头痛
胰岛素过多
低血糖
过敏性结肠
偏头痛
粘液性结肠炎
恶心
神经性皮炎
肥胖症
痛经
肛门搔痒症
幽门痉挛
局限性肠炎
风湿性关节炎
骶髂关节痛
皮肤病
痉挛性结肠炎
心动过速
紧张性头痛
结核
溃疡性结肠炎
荨麻疹
呕吐
疣
据Kaplan（1980）
在1980年出版的DSM－Ⅲ中，这个名词又被改为“心理因素影响的躯体疾病”（psychological factora affecting physicalconditions）而不太强调躯体疾病中心理发病原因的作用。这主要是由于现在愈来愈认为任何疾病的发生都不是单因素而是多因素的。
尽管如此，“心射疾病”（或心身障碍）一词仍在医学文献中应用。我们主张把“心身疾病”定义为“由心理社会因素引起的，持久的生理功能紊乱及其所致的器质性疾病”。可纳入这一范畴的障碍与病症见专栏5－2。

应对（coping），或称积极应对（coping with），应对方式（coping style），应对策略（coping strategies）。是个体对抗应激的一种手段。用心理学的术语来定义；则“应对是个体对环境或内在需求及其冲击所作出的恒定的认知性和行为性努力”。它具有两方面的功能：一是改变现存的人－环境关系（问题指向性应对）；二是对应激性情绪或生理性唤醒的控制（情绪调节性应付）。问题指向性应对是通过改变个体支持总是的行为或改变环境条件来对抗应激原；情绪调节性应对是通过应对以降低烦恼并维持一个适当的内部状态以便较好地处理各种信息。
在应对严重应激时常可分为两期：①急性期：进行情绪调节以减轻或防卫事件的冲击；②重组期：对损害、丧失或威胁重新做评价，应对的努力主要集中于改变人－环境关系。
一、应对相伴随的行为和生理反应
应对是人体生命活动的一个重要组成部分，应对的过程和完成伴随一系列行为与生理的变化。
（一）行为变化
人类的应对是通过预测（predictability）、反馈（feedback）及控制（control）三种机制实现的。预测是对威胁情境的正确理解与评价。对病人的术前教育就是加强其预测性。反馈是校正应对的作用。反馈的精确程度也能左右应对的成功程度。控制包括自我控制与对环境的控制，在一定程度上反映了个体承受应激和调整环境的能力。
（二）生理变化
血液中的皮质醇浓度可以反映应对的成效。一般在应对成功后，在心理上表现满足感、轻松感和达到目的感的同时，血液中皮质醇浓度保持低水平。而应对失败则可引起质醇浓度较长时间的升高，正常时定期释放的频率增加、数量增多，昼夜节律中午放至清晨停止释放的现象消失。动物实验证明，应对失败后，血中皮质醇浓度在最初24小时内持续升高并稳定在高水平，可达5天左右。远远超过一般休克时引起皮质醇升高所持续的时间。
二、应对影响健康的途径
应对是作为对抗致病刺激作用的过程而表现的，因此，它必然影响个体的健康，主要途径有四：
1．通过影响个体体验的应激反应的频率，强度及特征而影响健康（参见前述应激的中介机制）。
2．通过习得并保持参与应对功能的生理机能。如血压升高可伴随压力感受器的兴奋而产生镇静作用。在长跑锻炼时，这种升压反应可短期降低焦虑情绪。
3．有些不良的应对行为可影响个体健康水平。如有人以饮酒、吸烟来应对应激，常可使其原有疾病加剧。
4．个体对急性病的威胁或慢性病的需求所作出的应对常成为影响疾病进程的重要因素。慢性支气管炎患者常以吸烟有利于痰的排出为理由来拒绝成烟；素来健康者常忽视微小症状而酿成大病。