第十七章 心理治疗概述

心理治疗（psychotherapy）又称精神治疗, 医务人员运用心理学的理论和技术，通过其言语、表情、举止行为并结合其他特殊的手段来改变病人不正确的认知活动、精绪障碍和异常行为的一种治疗方法。过去，由于受生物医学模式教育的影响，除精神科医生外，一般临床各科医生在对病人进行治疗时，只重视药物、手术和理疗等方式，并未认识到心理治疗的重要性和必要性。实际上，医务人员在接触和诊治病人的过程中，其言语、行为都会影响病人的心理活动，如果能因此改善他的心理状态，消除或减轻他心中的痛苦，改变他对人对事的态度和行为方式，就会起到心理治疗的作用。在医疗实践中，心理治疗与药物、手术和理疗一样具有治疗作用。每一位医务人员在与病人的整个交往过程中，总在有意或无意地施加心理影响，并对病人的疾病起到一定的（有时甚至是主要的）治疗作用。
随着医学对病人所起作用的研究日趋深入和全面，认识到对于某些疾病虽然已有一定特效的治疗手段，但是也只有当病人动员起自身的能量，积极参与到治疗活动中，才能获得更为满意的疗效。随着医学心理学发展，逐步建立了一套用开导、启迪等心理学的方法，改变病人的认知活动，调动其积极性，促使疾病向良性方向发展，心理治疗也就被当作一门独立和专门的技术而应用于临床各科中

心理治疗自古以来就存在。早在氏族社会，部落中如有人生病，就被认为是大自然中的“神灵”降灾所致，为此采取祭祀、还愿或赎罪的方式以求免除灾祸。祭司或巫医在神秘庄重地宗教仪式中运用“神灵”的力量为病人驱邪除魔，病人及其家属则顶礼膜拜。这种气氛给病人带来希望和信心，稳定了病人因恐惧而到骚扰的情绪，部分病人由此而被治愈，这其实就包含有心事治疗的成分。在圣经里也记载了很多盲、聋、哑人和不能走路的跛子，来到耶苏基督跟前，接受他的扶摸，结果残祛病愈。推论这些病人当中难免有不少是患有癔症一类的病人。此外，各种宗教里都有关于上帝、神、佛或者圣人治病的记载，病人都是信仰，即“诚则灵”达到恢复健康的，这些都说明了心理治疗的历史源远流长。
当人类步入封建社会后，生产力的迅速发展促使了职业上的分工，对人类疾病的治疗多由专门从事医疗职业的医生来承担，他们从实践中摸索出如草药、单方、验方、针刺、按摩等形式的治疗手段。这些措施并不一定都有治疗作用,其中有一些甚至还会起到伤害性作用（如放血、峻泻、烧灯花等），但医生在治病过程中常先进行一套仪式如沐浴、更衣、焚香等，然后才进行望、闻、问、切等诊断操作程序，这些都给病人及其家属以信任感，起到心理治疗的效应。二千多年前，黄帝《内经》就已以识到心理治疗的重要性：“精神不进，志意不治，病乃不愈”，十分强调“治神入手”、“治神为本”（见专栏17－1）。在西方，早在古埃及和古希腊时代就对心理治疗相当重视，如强调要把“言语”作为一种治疗疾病的工具，也有的使用惊吓作为治疗某些疾病的手段，如让精神病人走过在河中搭起的特制的桥，当病人行至桥中央活动亭子时，突然落人桥下冷水中，受惊后使疾病好转（因之，这种桥被为“疯人之桥”）。
进入中世纪后，由于神学和宗教的无上权威，阻碍了科学与医学的进步，把精神病人当作魔鬼附体而采用锁绑、吊打、烧灼等摧残肉体的方法来驱魔，阻碍了心理治疗方法的应用。直到1792年在法国精神病学家比奈（Pinel）的倡导下，去掉疯人院中精神病人的铁链与枷锁，用人道主义的方法对待精神病人，心理治疗才又重新得到发展。
十九世纪Braid、Charot 、Janet和弗洛德等学者对十八世纪末开始流行的催眠术和催眠现象作了研究，并把它当作治疗精神病的主要手段之一。弗洛伊德在此基础上创立了心理分析疗法，大在推动了心事治疗的发展。他所建立的一整套心理治疗的理论和方法成为心理治疗发展史上的一个里程碑，影响深远。心理分析疗法成为二十世纪前半叶占主导地位的治疗，为精神科的医生们所广泛使用，心理治疗遂成为主要应用于精神科的一种专门技艺。本世纪五十年代以后，随着其他学科的知识和技术的渗入，心理治疗的方法和种类日益增多，人们对心理治疗的需要也不断增长，从事心事治疗工作的也不再仅仅是精神科医生，而扩大到临床心理学家、社会工作者及牧师等。各种专业的人员，如儿科医生、儿童保健人员、幼儿园和小学教师、管理青少年罪犯的司法工作者等都要求掌握一些心理治疗的知识和技术，心理治疗已不再局限于医生和病人人。特别是近二、三十年来，艾森克、沃而普（Wolpe）等人创立了行为疗法，通过学习理论的原则来改变不适宜的行为，使心理治疗的病种更为广泛，并因具有较理想的效果而成为时髦的治疗方法。社会上有许多心理较为不健康的人也要求作心理治疗来促进他们自身的健康，所以，其实施范围也已越出医院。由于各治疗家或学派的理论不同，有的是把心理治疗看作为心理社会治疗或教育治疗，有的则看作是促使人格和自我发展的手段，所以，对于心理治疗至今尚没有一个能使大家都能的定义和分类。
现代医学传入我国后，心理治疗的发展在本世纪前半叶主要限于精神病学领域。少数精神科医生和心理学工作者在精神病院中曾对某些神经症和心理变态的病人进行心理治疗，由于其理论和实践在承袭弗洛伊德的心理分析学派，脱离了中国社会文化传统的实际，所以效果不理想，心理分析学派在中国的影响也很小。自1953年起，我国心理学工作者曾对神经衰弱进行集体和个别的心理治疗，取得了一定疗效。特别是1958年起，中国科学院心理研究所与医学界有关单位协作，曾先后对北京的大学生、钢铁工人、军队机关干部中患神经衰弱的病人进行了贯彻心理治疗原则的综合快速疗法，在短期内（一个月左右）获得较高的疗效。后来又把这一疗法应用于高血压、溃疡病和精神分裂症的治疗，同样获得比其他疗法更为理想的效果，从而形成了具有我国特色的“悟践心理疗法”（在第二十章介绍）。近十年来，不但在我国的精神病学领域内，心理治疗已作为一种不可缺少的治疗方法被广泛应用，而且在医学其他领域也开始重视心理治疗对各种心身疾病的治疗效果。全国已有不少地区开办了心理治疗和生物反馈学习斑以适应临床医务工作者的需求。

在《内经》朝代，祖国医学的心理治疗理论雏形已初步形成，并在临床实践中应用，归纳为以下五种方法： 1．祝由治疗 祝由是祝说病由的称谓。《素问·移精变气论》中曾提到：“古之治病，惟其移精变气，可祝由而已……”的一段精辟论述，阐述当时古人生活简单，因而病种单纯，无明显大病，治病只需祝由改变其心理状态即可，只要病因不复杂,无需用药物与针灸。明代医学吴昆解释说：“凡人之用情失中，五志偏亢为害，而病生也。……古之治者，明见其情，为之祝说病由，言病有所偏，则气有所病，治以所胜，和以所生。”《吴注黄帝内经素问》清代名医吴鞠通则说：“吾谓凡治内伤者，必先祝由，详告以病之所由来，使病人知之，而不敢再犯……婉言以开导之，重言以振惊之，危言以悚惧之。必使之心悦诚服，而后可以奏效如神。”（《温病条辨》） 2．言语开导治疗 即“告之、语之、导之、开之”的心理治疗（参见第二章），系根据病人的“恶死乐生”的心理状态而提出的言语治疗方法。由于论述精辟，常被当作经典的心理治疗理论来引用。 3．情志相胜治疗《素问·阴阳应象大论》和《素问·五运行大论》皆提出“怒伤肝，悲胜怒。……喜伤心，恐胜喜。……思伤脾，怒胜思。……忧伤肺，喜胜忧。……恐伤肾，思胜恐。”《内经》将人体的脏象与五行相配，归纳为肝木、心火、脾土、肾水和肺金五个体系，其中也包括情志因素在内。认为人的情志活动有着相互制约的作用，相据五行相克的理论，可用一种情志去战胜另一种异常情志，称为情志相胜法（图17－1）。 yixuexinlixue015.jpg情志相胜相克模式图 图17－1 情志相胜相克模式图 情志相胜法到金元时代在临床上运用较多，尤以金代张子和（公元1156－1228）和元代朱丹溪（公元1281－1358）最为擅长，在理论上作了深化与发挥，治疗方法概括如下表（表17－1）。 由此可见，《内经》已经认识到：任何一种情绪如果太过都会影响心身平衡，导致疾病发生。各种情绪之间可以相互影响乃至转化，可利用一种情绪（例如喜悦）去冲淡另一种太过而引起机体机能失常的情绪（例如悲伤），在临床上可获得较好的疗效。 表17－1 情志相胜疗法

五脏	五行	正常 心理	异常心理	治疗 原则	治疗方法
肝	木	在志为怒	怒伤肝，在声为呼，在变为握	悲胜怒	以呛侧苦楚之言感之
心	火	在志为喜	喜伤心，在声为笑，在变为忧	恐胜喜	以恐惧死亡之言怖之
脾	土	在志为思	思伤脾，在声为歌，在变为哆	怒胜思	以污辱欺罔之言触之
肺	金	在志为忧 （悲）	忧伤肺，在声为哭，在变为咳	喜胜悲	以谑浪亵狎之言娱之
肾	水	在志为恐	恐伤肾，在声为呻，在变为栗	思胜恐	以虑彼志此之言夺之

注：此表系由《黄帝内经·素问·阴阳应象大论篇第五》和《儒门事亲·卷三·九气或疾更相为治术二十六》综合而成 4．激情刺激治疗《灵枢·杂病》篇中提出：“哆，以草刺鼻、嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”哆即呃逆，这里提出三种止住呃逆的方法，其中使病人“大惊之”，是通过“惊则气乱”阻止因膈肌痉挛引起的病理节律而达到治疗的目的。在《抗州府志》中曾记载宋代儿科名医李立之用使小儿受惊发出声音的方法治疗小儿瘖病的案例。明代《名医类案》中记载一周姓医生在治疗一产妇舌不能缩回时，制造惊恐声音使之大吃一惊，舌遂应声收回口中，病乃愈，都是采用突然激情刺激的方法。 5．气功治疗在《内经》时代，气功称为导引，并已做为一种治疗方法使用。《素问·导法方宜论》篇中提到居住中央地区的人病时“其治直导引按乔……”，《灵枢·病传》篇中记载：“有导引行气、乔摩……”，《素问·上古天真论》篇中提到：上古真人“呼吸精气，独立守神，肌肉若一，故能寿敝天地……”，说明用调息、入静、排除杂念，用意念导引“内气”方法，还可修心养性达到却病延年的目的。 部分资料引用杜文东：《内经》心理思想研究

辩证唯物主义认为：心理现象是脑的机能又是客观现实的反映，前者说明心理与脑的关系，后者说明心理与外界环境的关系。我们认为，必须对这两个基本关系作出科学的解释，并以此为基点，才能理解心理治疗在临床工作中的重要性，才能对各学派的心理治疗理论进行合理的评价。
心理是脑的机能，而脑通过神经系统支配躯体各系统、器官。因此，大脑的心理活动（感知、记忆、思维、情感、信念、态度等）能影响躯体的生理机能，既可以使其从正常向病理的方向变化，也可以使其从病理向正常的方向变化，亦即心理活动不仅可以致病，而且也可以治病。心理治疗利用人的心理活动对其体内生理、生化过程产生积极的、有利的影响，促使疾病向痊愈的方向发展。
心理是客观现实的反映，说明外界环境中的一切刺激或信息都会经过眼、耳、鼻、舌、皮肤等感官进入大脑而引起各种心理现象。这种能反映客观现实世界的心理现象，是借助语言来实现的。凡借助语言来反映客观现实世界的称为有意识的反映。有意识的反映是人类所特有的、最高级形反映，它使人们头脑中产生了一个主观世界，一个复制的客观世界形象。通过语言或词把自己与周围环境区别开来，并能认识自己与外界环境的关系，认识不同事物的特点和相互联系，预见自己的活动所能产生的后果。由于意识到自己的存在和自己具有改变外界环境的能力，所以人的心理活动就有了自觉性，对于客观环境的变化不是象动物那样只能被动地适应，而是采取主动地适应方式，并能改造外界环境使它能适合自己的需要。所以人是具有主观能动性的动物，能够主动地调节自己的思想行动，使它能和自己和谐一致，这时，这个人被认为是处于一个心理相当健康的状态。当一个人遭到重大精神创伤，心理活动被扰乱而暂时无法进行自我调节，不能再保持与外界环境协调一致，经过一般的处理又不能加以解决时，就需要一位受过专业训练的心理学家或精神病学家来为他进行心理治疗，使他的情绪和行为能够调节到和外界环境保持和谐和相对稳定的状态，即心理相当健康的状态。所以心理治疗就是通过改变人的心理状态达到下述两个目的：一是影响患病躯体的病理过程，促使疾病向痊愈的方向发展；另一是促使自己能够较好地调节从外部世界传递进来的信息，使自己和环境保持和谐一致的关系。这后一个目的常被从事这一专业工作的医生和心理治疗家们所忽视，他们常只注重病人躯体症状的变化，而了还要改变病人对外界环境的态度，使之能健康地适应所处环境的变化。又由于人们所生活的环境最有意义的是社会环境，所以，必须将病人放在不同层次的人际关系网中去看待他的心理扰乱问题，惟有这样，才能使心理治疗有效地改变他的心理状态。另外，还应当注意到改变客观环境中不利于该人心理健康的因素，这也是心理治疗的另一有机组成部分。例如在治疗儿童的心理障碍时，就必须了解母亲对待孩子的言行、态度及其所产生的影响。在某些情况下，治疗患儿的母亲比治疗患儿还要重要。
正确认识心理治疗中有关心理现象的两个关系，便能有效地根据病人及其所患疾病的特点，在众多的心理治疗技术中选用较为理想者使用