第十一章 临床评估与晤谈技术

临床评估（clinical assessment ）是指心理评估(psychological assessment)在临床的应用。心理评估与心理测验（psychological testing）或心理测量（psychological measurement）相联系，但有一定区别。心理评估是将心理品质水平做出全面的鉴定，常需要采用一套方法，包括非正式的评估方法（如观察）和正式的方法（如晤谈、评定量表、调查表、问卷和心理测验）来进行。心理测验包括在心理评估之中。

凡与人交往就要有评估活动。实际上，医生与病人一开始接触，就对其步态、面部表情、说话声调等各方面进行观察，以得到对于诊断有用的信息。这些可以称为非正式的评估。此外，在临床上，还有一些按照既定计划进行的评估，称之为正式评估。
临床心理评估有如下三方面的意义：
（一）作决定
临床心理医生在确定诊断、制订治疗方案、向来访者或病人提出忠告或建议等时，都只能在心理评估之后才能进行。
（二）形成印象
评估的第二个意义是使临床医生形成对来访者或病人的印象。印象的正确与否，取决于评估时获得的信息。第一印象很重要，因其形成后常很牢固。研究表明，三次晤谈后形成的印象与第30次晤谈时的相关极高。社会心理学家也指出，第一印象往往有“贴标签”作用。一方面说明第一次印象的重要，同时也说明作出正确评估的意义。
（三）核实假说
通过观察和其它途径将各种渠道来的信息综合成整体，形成一个初步假说，再通过临床心理评估加以核实和修正，以便形成新的假说。例如通过观察和对一般情况的了解，认为某病人可能有神经心理学方面的障碍。有了这一初步假说后，可进行神经心理测验。如测验结果不支持初步形成的假说，可结合进一步观察及测验操作分析，提出新的假说。

评估的正确性有赖全面和可靠的信息，信息不仅要全面，而且还要善于分析利用。信息来源大致有如下几个方面：
（一）被评估者（来访者）
晤谈中来自被评估者的主观信息非常重要。但这些信息并非全都可靠，有时会有意无意地提供虚假信息。个性和需要不同时，提供的信息可能有偏差。例如有人喜欢夸大自己的困难和痛苦，有人则加以缩小；个人需要不同时，甚至可提供虚假信息，例如为了推卸法律责任或索取赔偿而故意夸大自己的无能。因此，必须对这些信息加以分析。
（二）调查知情人和有关人
知情人包括亲属、朋友、老师、领导、同学或同事等。在婚姻咨询时，配偶是有关人。从他们那里可以获得客观信息。客观信息与主观信息一样有用，同样也不一定都可靠，必须加以分析。由于知情人与当事人的关系不同，知情人的判断能力不一以及知情人的个性特点等，都会影响所提供信息的客观性。一般来说，父母溺受儿女时会夸大优点，忽视缺点；智力低的人常常高估别人的能力；有忧郁情绪的人，往往观察不出他人的忧郁情绪；自我中心者对别人的要求过高。
（三）在自然条件下对行为进行观察
自然条件是指生活环境，与特殊的实验环境相对而言。一方面观察一般情况下的行为。另一方面观察特殊情况时的反应。个性特点或适应方式有时在一般情况下可以观察到，有时在特殊情况下表现更明显。可以直接观察，也可间接进行。由于评估者与被评估者接触时间有限，还可以询问在场的其他人。
（四）在标准情境中进行观察
标准情境是指在晤谈时或进行测验等时的情境。所谓标准，是指被评估者处于医院或诊所的诊室里。每个被评估者都接受相同的接待和刺激。如果是进行测验，则提问的内容、提呈的方式等都有规定。这种环境是人为的，非自然的。但在此种条件下的行为表现同样有用。由于处于标准条件下，所观察到的结果有可比性，从某种意义上讲，更有科学性。在自然条件下进行观察常需与被评估者接触较长的时间；而在标准情况下只需有限时间。在自然条件下进行观察，需要评估者更为敏感和有更深的洞察力。标准情境时，因为许多变量受到控制且有一定程序，而且在设计标准情境时也尽量模拟自然情境，因此，观察也是有效的。此外，在测验中还可设计“特殊”情境，例如由一种测验方式转向另外一种时，就可以观察当事人的应变能力；在作业难度增加时，可以观察他们对待困难的态度和解决困难的方式。有时可以有意敦促受试者，人为设置“危急”情境以观察其反应（即所谓加压法）。对测验结果的分析，也属于观察的内容。

因评估对象和目的不同，评估过程的分段可有不同，但一般可分成四个阶段。
1．准备阶段 了解被评者的问题（阅读申请单），与申请人商定评估手段和步骤。
2．信息输入 信息输入是指通过调查、观察、晤谈以及问卷、评定量表和心理测验等收集有关的信息。
3．信息加工 对收集到的信息进行处理，作出分析、然后进行解释。
4．信息输出 在以上各阶段工作的基础上提出解决问题的建议。建议要针对申请人的要求。在评估过种中发现新问题时，对新问题的解决办法也包括在建议之中。
此外，还有随访阶段虽然不列在上述过程中，但是也很重要。这是因为要了解所提出的建议是否符合实际情况，能否取到应有的效果，便要进行随访，并将结果记录于个案材料中。根据这些随访信息，核实自己的判断，纠正评估不确切处和错误。

好的评估者应具备两方面的主要条件,即专业知识和心理素质。
1．专业知识 临床心理评估，大致可分为能力评估、人格评估、精神状态评估等。要对这些内容进行评估首先要对其有充分的认识。例如要评估能力，就要对其组成部分如智力、记忆能力等有足够的知识。以智力为例，还要对它的性质、结构、发展以及智力与疾病的关系等有充分的了解；对记忆来说，在未了解记忆的性质、种类、机制以及记忆障碍的各种形式与疾病的关系时，一则不会正确评估，二则也无法解释结果。
为了认识评估对象，还要掌握评估技术。要精通多种测验手段，并具有对结果的分析能力和应用结果的能力。
2．心理素质 良好的评估者要具备适合本工作的一些心理品质，如：
（1）敏锐的观察能力：心理评估要善于观察表情。除面部表情外，姿势、声调等的表情作用也不可忽视。人类表情方式有许多共同性，但不同民族和不同个体之间也有差异。有人认为东方人的表情比西方人含蓄。有人喜怒哀乐不形于色；在某些病理情况下会出现特殊的表情，这些在观察中都是应该注意到的。
（2）通情（empathy）：指能分享他人的情感，或者说能设身处地，懂得别人的思想感情和性格。不通情的人，无法做到对被评估者的同情。
（3）智力：形成概念、理解“弦外之音”、善于利用线索以及利用经验，这些都是作为一个心理评估工作者所不可缺少的心理素质，而这些又都是智力的内容。
（4）自知之明：只有认识自己才能认识他人。要做到无偏见，处理事物时不盲目自信，也不轻信盲从，才能做到恰如其分地评估。
（5）社交技能：情绪稳定、有独立性、受人欢迎、对人有兴趣方可成为好的评估人员。

晤谈（interview）是一种有目的会晤。晤谈临床工作者在从事评估和心理治疗时的一种基本技术。临床晤谈主要分成两大类，即评估晤谈和治疗晤谈。二者不是彼此孤立的，而是互有联系的。评估晤谈是在一系列评估手段之前用来了解病人基本情况的手段，是在制订治疗计划时所不缺少的步骤。治疗晤谈则是让病人或来访者了解他自已，以使其情感和行为发生预期的变化。当然，这其中也不能排除评估晤谈的作用。不管何种晤谈，其内容应围绕与病人有关的问题和需要进行。本章虽然重点是讲评估性晤谈，但是由于界限难以划分，有些内容也涉及到治疗性晤谈。
晤谈，分接谈者（interviewer）和受谈者（interviewee）两方。在临床工作中前者可能是医生或临床心理学家，二者均称临床家（clinician）。后者称为来访者（client ）或称为病人（patient）。

一般来说，病人住进精神病院时都要经过入院晤谈。诊断晤谈、社会史晤谈以及心理测验中的晤谈。只有综合了解这些晤谈所获得的信息后才能作出正确评估和做出有效的治疗计划。在大的精神病院，这些过程是有分工的。但作为一个临床家，需要全面掌握晤谈技术。评估晤谈大致可分如下几个步骤进行：
（一）“最初晤谈”（initial interview）
即在最初接触被评估者时所进行的晤谈。其作用如下：
1．建立人际关系 要做好心理评估或心理治疗，必须建立评估者（治疗家）和病人之间的一种合作的和信任的关系（rapport）。这种关系不是一次可以建成的。特别是在心理治疗时，要经过较长时间才能建成。一个好的开端对建立这种关系非常重要；
2．获得病人以及他的问题的信息；
3．向病人介绍医院及有关就诊的知识，让病人了解以后所要进行的一些步骤和手续；
4．支持病人求改进的信心 病人虽来求医，但对解决自己的问题缺乏信心,或缺乏解决问题的勇气，所以一开始就需要给予支持，增强他们的信心和决心。
最初晤谈不一定另作时间安排，可在测验之前进行。通过这种晤谈可以了解他们所感兴趣的事物，他的情感，所遇到问题以及个性特点等。晤谈的内容包括他们的生活情境、各种关系、成功和失败、个性发展的情况以及别人对他的态度等。
（二）诊断晤谈（diagnostic interview）
这对精神病人的诊断非常重要。重点是病人的症状,要精确地进行描述（包括内容、出现时间和既往史等）。要做好这种晤谈，需按如下的精神状况检查提纲进行：
1．智力和思维过程 用外部言语所表达的思维的准确性、速度和复杂性；远近记忆的好坏；解决问题时的准确性和速度等。
2．感知觉障碍 如幻觉、妄想以及其他感觉障碍。
3．注意力和定向力 时间、空间和人物的定向；集中注意的能力；
4．情绪表现 优势情感、情绪表现的恰当性和强度、控制情绪的能力等；
5．自知力 自我了解的程度；
6．行为和仪表 面部表情、运动表现、可见的生理反应、衣着等。
对于上述内容可直接观察，也可提出总是让他回答，或按某一诊断评定量表来进行诊断晤谈。
（三）收集个案史的晤谈
个案史的收集与诊断晤谈的不同是其重点不在症状,而是要对病人的生活以及他和社会的关系做出全面的和尽可能详尽的估计，通常接编年史顺序收集（由于学术思想派别的不同，有的特别重视早年历史；有的偏重现在）。主要内容有本人体验、父母、同胞、教育、喜爱的活动、工作史、婚姻史等。要着重记述那些有意义的回忆和客观报告的事件。个案史对了解病人当前的人格结构和功能、在现在生活中的压力和反应都有重要的意义。
由于这种晤谈的内容非常广泛，所以在记录时，要对其内容加以选择。在提及当前的问题时，可能唤起病人对未来的担忧和对以往痛苦的回忆。这些情绪反应都要格外注意。在书写报告时尽量客观而不要渲染和发挥。接谈要有思想准备，心中要有主题。不管到什么曲折，晤谈都要围绕主题进行。

1．一般资料 姓名、性别、职业、收入（个人的或家庭的）、婚姻、住址、出生地点和日期、文化程度；
2．寻找帮助的理由；
3．近期情境 包住所、主要环境、每日活动、近几个月来生活改变的次数和性质；
4．家庭情况 包括对父母、同胞以及其他有意义的人员的描述；
5．早期回忆 能记忆清楚的最早发生的事件及其背景；
6．出生和发展 开始走路和说话的年龄，与其他儿童相比较有何问题及其原因；
7．健康情况 童年和以后的疾病和外伤，现在的情况 、常用药物、吸烟或饮酒，自己的身体与他人比较觉得如何，饮食和锻炼的习惯等；
8．教育和训练 特别喜爱的科目和成绩、课外活动、感到困难和引以自豪的项目；
9．工作记录 改换职业的原因、对工作的态度；
10．消遣、兴趣和娱乐 包括自愿的义务工作，阅读物等；
11．性发展 最早的认识、婚后性生活有无困难、何种困难；
12．婚姻和家庭 主要事件，带来了什么结果，现在家庭与原来的比较；
13．社会支持、沟通网络以及社会兴趣 常与之谈心的人、可给自己各种帮助的人、互相交往的频度的深度、为他人作贡献的愿望、对社会的兴趣；
14．自我描述长处、弱点、想象的能力、创造性、价值观和理想等；
15．生活的选择和转折点，对一些重要抉择和改变的描述；
16．个人目标和对未看法，希望未来5年、10年以后要发生的是什么？为什么希望发生这些事及其实现的可能性；
17．其它补充材料。
有些事实需要家属以及其它有关人员证实，而不能偏信一方。在收集儿童的个案史时难度更大，需要更加耐心和补充更多的材料。
为了使晤谈有效，通常参照已备的标准提纲进行。
（四）精神状况检查时的晤谈
一个好的精神状况检查，应该包括观察、晤谈和心理测验的材料。其内容如下：
1．仪表和行为 对病人一眼看去的感觉、整洁度、衣着与身份相称否？与时令适宜否？身体有无残疾、交谈时的动作、有何奇异行为；有无重复的神经质动作、姿势如何？是否避免目光接触？动作是否迟缓或无休止？
2．言语和沟通过程　言语流畅否？是很快节制，或只听？有无口吃？有无俚语（或行话），什么内容？言语过多或过少？有无观念飘忽、联想松弛、在某一内容发生阻断？连贯否、中肯否？有无句法或用词不当？能否运用非言语的沟通方式如微笑、皱眉、手势、姿势等来表达感情？有无谈话内容与所用声调不一致的情况？与人沟通的兴趣如何？
3．思想内容　自发谈论的主题是什么？有无反复的主诉，持续的主题或问题？有无妄想、幻觉、恐怖、强迫观念或行为的证据、有无观念分散；
4．感觉和认识功能　感觉（听、视、触等）有无损害？能否集中注意于当前的任务？对时间、空间的定向力如何？他的瞬时记忆、近记忆和远记忆如何（如告以一词或一句，10分钟后看他能否回忆？能否回忆昨天做的事、以往的重大事件，如结婚年月，等等）？他掌握的语词和概念与他的职业和教育背景是否相称？能不能做简单的心算、阅读和书写？
5．情绪　在面谈时一般心境如何（忧愁、欣快、淡漠、发怒、激动、不稳、焦急）？对检查的反应是平淡的、冷淡的还是友好的？是否在谈到某人时有情绪反应？对他自己的心境或情感是怎样描述的？自我报告与观察的表情是否一致？
6．洞悉和判断 知不知道来医院的原因？他的认识与实际是否相符？对其行为和情感是否有所认识？对造成这些问题的原因有无了解？如果有，是否符合实际？他解决生活问题的方式如何？――是冲动的、独立的、回答性的，还是尝试错误法？对忠告和帮助是否用得合适？对改善他的情境关心到何种程度？

晤谈的目的是为了沟通临床家与来访者（或病人）之间的思想感情。沟通技术包括言语的和非言语的，如表情、手热和姿势等。
（一）言语沟通――听和谈
听和谈在晤谈中非常重要。听和谈都有沟通作用，而听比谈更重要。
言语“能有力地控制人们的思想和动作，能使你做未曾想到要做的事，可改变你的观点和信念，可欺骗你，可使你快乐和忧愁，能将新的观点置于你的头脑，能使你想得到你没有的东西，也可以用它来控制你自己，所以它是一个广泛使用的很有用的工具”（G.A.Miller,1973）。
听的技术，因目的不同而不同。如听来访者或病人的主诉、听他们在交谈时的反应、听对测验问题的回答等。虽然所运用的技术有所差别（这将在有关章节中涉及到），但其共同之处都是侧重于以临床评估为目的。听来访者谈话，既要让他自由阵述，又要有中心内容，不能漫无目的。既要细心，但又不是消极地听，而要积极地联系、综合，并有分析；既要抓信谈话要点，又要不疏漏有意义的细节；既要分析判断，又不能塞进自己的观点。
不管是何种目的谈话，接淡者所说的总是要少于来访者的，临床家虽然操纵着整个晤谈过程，但大部分时间是在听，只在个别时间作一点提示或鼓励。
（二）非言语的沟通――表情和姿势
1．面部和眼睛表情在交谈中的作用例如微笑通常表示同意义谈者的意见，对谈话内容感兴趣，但有时也用微笑来表示反对或不同意。观察接触者的眼睛，特别是瞳孔很重要。视线的接触是相互交往的开始。视线接触频繁表示彼此双方都被吸引到话题中来了。其凝视着你，表示在接受你的谈话，他的眼睛一溜，表示他想讲话了。注视的时间，一般为1～7秒。但听对方讲话时比自己讲话时注视对方的时间长些。如果瞳孔变大起来，表明他对谈话内容感兴趣或兴奋起来。
2．姿势、身体运动和坐的位置来访者可有如下行为：理头发、摸嘴巴、拨弄戒指、扯扯衣服、两腿交叉、摇脚、敲手指、耸肩等。身体运动有点头、使眼色、伸舌等，有的无意义，有的有意义。例如身体前倾，通常表示在注意或接近接谈者；后倾或侧身表示消极或撤离话题；挺胸、抬头、伸肩表示傲慢；身体前倾、垂头、垂肩、缩胸表示沮丧。在松弛时身体姿势对称。双眼视线取高位比取低位的要松弛些。呈中等程度松弛的情况表示对接谈有好感，趋向他；呈极度松弛时表示对接触者不太感兴趣。
两人谈话时的相间隔因文化背景不同而有不同意义。大多数情况下有如下的关系；一男一女坐的距离近，两个男性谈话距离远，两个女性谈话居中。儿童谈话距离较近，成人较远，少年居中。在临床交谈中，与有暴力行为的病人交谈时的间距远。与暴力犯人更远。
总之，从交谈活中得到的信息，不只是凭言语内容，还要靠非言语的表情。有人（Mehrabion,1972）研究交谈中信息的来源，面部表情占55％，谈话音调占38％，谈话内容只占7％。