第十九章 心理治疗的分类

这些理论主要有心理动力学派理论，行为主义学习理论和人体主义理论。

这类疗法是根据弗洛伊德的心理动力学理论所创立的。该理论认为病人的心理障碍是由于压抑在“潜意识”中某些幼年时期所受的精神创伤所致。通过内省的方式，用自由联想的方法将这些痛苦的体验挖掘出来，让焦虑的情绪得到发泄；并对病人所提供的谈话内容进行分析解释，使病人领悟，从而改变原行为模式，重建自己的人格，而达到治疗目的。这一被称为是“经典心理分析疗法”过分强调幼年时期性的创伤，在实际工作中难以发现，因而被其弟子们不断修正。如霍妮（K.Horney）认为应从人类的社会环境中寻找人类动机的根源,她和弗洛姆（E·Fromm）都重视文化、社会因素以及人际关系（特别是在儿童时期）的作用，而贬低性力等先天本能的生物学因素。属于这一学派的心理分析家曾受过严格的心理分析科班训练，他们分析了自己在过去生活中潜意识所隐藏的东西，分析梦与隐梦、性力、本我、自我、超我和压抑、抵抗、消退等心理防卫机制的关系。因为只有学会分析自己才能有资格去分析病人。虽然后来弗洛伊德学派的弟子们对性力、本我、幼儿性欲创伤和人格发展等观点加以摒弃或修改，增加了社会文化因素和疾病及症状关系的分析，但基本上仍因袭心理分析的经典方法，只不过在时间上（每周治疗的次数和总的时间）大大缩短了。这一修正的疗法被称之为心理分析性的心理治疗（psychoanalytic orientedpsychotherapy）。治疗对象也不再限于神经症，还包括了部分重型精神病人。至70年代，Soloman和Potch又将心理分析疗法缩短至10～15次的短程疗法，主要解决当前迫切要求解决的问题。

行为疗法或行为矫正（behavior modification）是建立在行为学习理论基础上的一种心理疗法，虽然这一疗法受华生的行为主义理论影响较大，但实际上其理论根据来自三个方面，即巴甫洛夫的经典条件反射、桑戴克和斯金纳的操作性条件和Bandura的社会学习理论。这些理论都认为病人的异常行为既然也和正常行为一样可以通过学习获得，那么，也应当能够通过另一种学习使之消失，各种疾病（不论是躯体的或是精神的）都可视为机体某一部分的活动（或行为）异常，都可以通过这一活动（或行为）的矫正而得到治疗。建筑在这一理论基础上的行为疗法或行为矫正大致可区分为两大部分：即外显异常行为的矫正和内部自我调整，现分析如下：
（一）外显异常行为矫正
这一部分的治疗方法很多，一般可分为4种类型：①应答性行为疗法（respondent behavior therapy）；②操作性行为疗法（operant behavior therapy）；③替代学习疗法（vicarious learning therapy）；④认知行为疗法（cognitive behavior therapy）；
1．应答行为疗法是根据巴甫洛夫的条件反射原理建立一个对抗的条件作用（counterconditioning）或去条件作用（deconditioning），把由于应答性条件反射机制所形成的异常条件反射（即病理症状）消除掉，并建立一个新的正常的条件反射。英国心理学家艾森克和南非精神病学家沃尔普对这类疗法的确立作出过贡献。具体疗法有系统脱敏疗法、满灌疗法、厌恶疗法等。
2．操作性行为疗法是根据斯金纳的操作条件反射机制，用奖励的方法强化所期望的行为；用惩罚的方法消除不需要的行为而达到治疗的目的。常用的疗法有标记奖励法、塑造法（Shaping）、消退法（extinction）。对慢性衰退的精神病人、智力落后和肢体残疾儿童、行为障碍儿童，常用这类疗法去建立新的良好行为并取得较好效果。所谓塑造法就是用奖励方法在病人身上塑造一种所要求的行为。例如训练下肢瘫痪病人行走，开始时只要病人能稍许将足抬起，就给予一定的物质和精神奖励，以后逐步提高活动的范围，在不断地奖励下达到最终能行走的目的。所谓消退法，是指当病人一出现不良行为时则停止奖励或不予理采。例如有的儿童用无理器闹、在地上打滚、拒食、毁物等办法来要挟家长满足其不合理要求。当儿童一出现这种不良行为就不予理采，毫不心软，一旦停止器闹或其它任性行为，就与之对话并给予奖励强化其正常行为。
3．替代性学习疗法让病人学习所示范的方法以替代旧的行为。例如患恐怖症的病人模仿治疗者在恐怖情境中镇定自若的神态或者以电影、电视中呈现恐怖场合时的勇敢者为学习的榜样。前者在现场亲身体验，印象较深，后者可反复放映观看，反复学习。
4．认知行为疗法这一疗法是在行为疗法的内容中加进了认知的因素。认为病人的病态行为是由于不正确的认知和评价所致，因此要先改变病人因此而产生的错误信念和情绪，才能纠正在其异常行为。这一类疗法中最著名的是理性情绪疗法。
（二）内部自我调整
与前述各种疗法不同的是，该疗法重点放在调整身体内部各器官系统的功能。这些功能都是受植物性神经系统所支配。因此不象躯体骨骼肌那样可以受人的意识控制，随意改变其活动水平。但是经过自我训练，这些看来不能随意控制地的内脏器官“行为”也会象骨骼肌那样受控于人的意识。这一方面的疗法可分为两个类型：一种是通过自我意识的调整达到全身骨骼肌、平滑肌和腺体活动的“放松”，称为放松疗法（relaxation therapy）：另一种是通过仪器，将体内某一部生理活动或放松效果反馈于本人，帮助他更好地调节这些活动，称为生物反馈（biofeedback）。
1．放松疗法　所谓放松，就是使自己的思想、情绪和肌肉都处在一个不紧张或松弛宁静的状态，放松疗法的种类很多。有的主要用意念，有的还加上调节呼吸和身体姿势来促使自己进入松静状态。其中，静默法（mediation）是使自己静坐、闭眼、凝神于某种形象物体（如一束鲜花）如某种意境（如畅游于湖光山色之间），排除一切杂念而使情绪宁静下来。我国气功中的静功、印度瑜珈（Yoga）中的某种类型和日本的坐禅都属这一方法。自发训练（autogenic training）是本世纪初德国精神病学舒尔茨（Schultz）创立，用带暗示性的指导语告知病人：如感到四肢沉重便是肌肉深度松弛的现象；如感到肢体温热便是血管扩张的现象。要求病人体验并产生这种感觉。用这种方法训练高血压病人产生额部清凉感、消化道病人产生腹部温热感，都取得了一定治疗效果。渐进性放松（progressive relaxation）是美国生理学家雅克布森（Jacobson）创立，令病人进行身体局部一组肌肉先紧张后松弛的练习，然后根据指导语逐步进行身体其他部位肌肉先紧张后松弛的练习，按从手开始，循上肢、肩、头部、颈、胸、腹、臀、下肢一直到脚的顺序，最后达到全身放松。放松疗法的适应症是高血压、溃疡病、支气管哮喘等心身疾病和焦虑症、恐怖症等神经症。
2．生物反馈在放松疗法的基础上借助现代化电了仪器将体内不易感觉到的生理活动信息如血压升降、心率快慢等显示出来，让病人根据这一信息学习，使生理活动朝着要求的方向变化。

人本主义心理学是本世纪六十年代在美国兴起的一个心理学流派，创始人是马斯洛（A.Maslow），还有戈尔德斯坦（K.Goldstein）、罗杰斯（Carl Rogers）、奥尔波特（G.W.Allport）等。他们认为有机体有一种发展自身潜能的内在倾向，人除了一般的生物潜能外，还有人所特有的心理潜能，如需要或动机。它有七个层次，自我实现或创造潜能的发挥是最高层次的需要，能给人“高峰体验”的喜悦，人能达到这一层次就是最有价值，并且是最健康的。建筑在这一理论基础上的心理疗法，就是要实现对人的价值和尊严的关心，反对贬低人性的生物还原论和机械决定论。因此它与弗洛伊德心理分析和行为主义相反，被西方称为现代心理学的“第三种势力”。
在人本主义理论基础上发展的心理疗法有很多种,最著名的是罗杰斯的询者中心疗法（client-centred therapy），其它如存在主义疗法和完形疗法也属于此范畴。存在主义疗法是从存在主义哲学衍生而来，认为每个人都面临两个最基本的问题：“什么是存在？”（即现实的社会是怎样的？）和“我是谁？”（即我要做一个怎样的人？），人必须为此作出决定和选择，并为此而奋斗。治疗者要了解病人在现实生活中怎样理解和体验存在，强调此时此地（here and now）可以作些什么来解决目前的痛苦，帮助病人认识自己的潜能，驱使他去改善自身的情况和人际关系，并建立自已的生活目标。完形疗法就是从整体上认识自己的各个方面，要病人说出现在的（此时此地）认知和体验。一般的治疗技术是用一把空椅子，要病人前后变换角色，一个是坐在椅子上的人,一个是想象中的人，让病人体验到自己和“对方”的情境，并且在两者之间展开对话，这样病人很快地就会把自己受到伤害的心情和愤怒全部抛投在这把空椅子上。当病人的情感从压抑和情绪骚扰中解放出来后，会积极地意识到自己的情感和行为，强调这一切都应由他自己（病人）负责。本治疗的目标是要病人成为一个完整的人，一个自我信任的、有自我意识的人，他本人能指导和调节自己的生活。

在第十七章第阐述心理治疗的机理时，已说明人的心理现象是借助语言来反映客观现实的。由于是有意识的反映，个体具有主观能动性，可以调节自身内部的机能以保持心身平衡，可以调节与周围环境的关系并与之保持和谐一致。当心理活动被扰乱而不能自我调节时，就需要用心理治疗来改变这一状况。虽然外界信息可以通过非语言信息反映到脑中，但是改变人的心理状态最佳的办法还是通过语言的手段。借助语言手段和非语言信息获得的认知，一个人可以改变他被扰乱了的心理状态，但如果要想保持重新获得的心理平衡，还需要通过他自己的活动实践，以恢复与外界环境和谐一致的关系，并将这一信息反馈到脑中，才能巩固治疗的效果。这样，以人的心理实质所认识的心理现象为依据，可将心理治疗区分为如下的三大类：

人的心理活动是通过言语直接感受到和意识到的。通过言语能使他的认识、情感和思想发生变化，能使他的整个精神面貌焕然一新，从忧愁变为喜悦，从消极悲观变为积极开朗，从垂头丧气变成有信心有勇气。很多病人有了这样的精神面貌，在医护人员的指导下，能主动积极治疗，取得很好的疗效。前章所述的第一层次的心理治疗，其中占主要成分的就是言语治疗。1950年茨让（Throne）在整理前人治疗的丰富经验基础上归纳出来一套心理治疗方法，称为精神支持疗法（supportive therapy），它采取以对病人的疏导、解释、劝说、保证、训练、培养兴趣和调整环境等方式来帮助病人认识他所面临的问题。这一疗法可运用于来医院就诊的各科病人，特别是患心身疾病的人。目前国内医院采用的大都是与精神支持疗法类似形式的一般性心理治疗。第二层次的心理治疗技术不少也属于言语治疗的范畴。治疗者施行心理治疗时所使用的言语往往依据其理论来设计，用专门的术语解释，如弗洛伊德的心理分疗法、罗杰斯的询者中心疗法都属于言语治疗。

即传入病人脑内的外界信息不一定是言语的，而是形象的。当然这种形象信息迟早要转变成有意识的认知，即通过言语中介成为有意识的认知活动，但在治疗过程中首先改变病人病态情绪的是非言语的形象。针对病人的心理障碍和性格特点，安排病人生活在一个特定的环境和情境中，使传入到病人大脑的信息与原来的完全不同。病人逐渐感到新颖、轻松、舒适、宁静、愉快，消除了原来的厌烦、紧张、不安、焦虑、忧郁的情绪，从而使原来的症状逐渐消失，达到治疗的目的。例如让病人聆听他喜受的乐曲，或让他弹奏、作曲；欣赏色彩鲜艳的画册，或者临摹写生；观看激动心灵的电影、话剧、戏曲、甚至参加演剧；到山清水秀的地方旅游，或者到风景如画的疗养院去休养。这一类通过非言语的心理治疗，有的已形成为专门的治疗技术，如音乐疗法、绘画（书法）疗法，雕塑疗法，心理戏剧疗法等等。其中大部分疗法虽然都要病人参与，进行有效的形体动作和认知活动，但是主要通过非言语的音响、色彩、情境和动作信息来改变其心理状态，此外，医院环境的绿化、美化，针对不同病种和不同对象布置诊室和病房，包括室内灯光、色彩和各种陈设都起着非言语心理治疗的作用。

它和前两种心理治疗不同之处在于前两者主要是使病人改变自己的认识而引起心理状态的变化，而这种方法主要是通过病人的动作来引起心理状态的变化。不过这一治疗须在医生或心理治疗家的直接指导下进行，病人经过学习，学会调整一系列身心功能，如控制自己的呼吸，放松自己紧张的肌肉等。虽然病人也须通这言语有意识地了解治疗的动作要领，但主要还是靠自己的行动来改变心理状态和克服不适合环境（或社会）的异常行为，使自己能与环境保持和谐一致的关系。由于行为疗法需要依靠病人的行动来完成治疗，病人通过自己的实践，将信息反馈到大脑，加深了对治疗疾病的认知，所以取得了比言语治疗和非言语治疗更为明显的疗效，受到病人的欢迎。行为疗法的种类已在上一节介绍，不再另述。
在70年代中期，美国的行为疗法出现了一个新的方向，称为认知行为疗法，强调了认知在病态行为转变中所起的作用。这一方向实际上说明了人具有自我调整和自我控制的能力。外界环境的任何信息通过认知的中介过程在大脑中枢经过调整和控制，转变为自身经验后才作出相应的行为反应。各种行为都是从复杂多变的外界环境中学习得来的，病态的行为被看作不仅是某种疾病的症状，而且也是人与环境不协调的表现。所以必须分析造成病态行为的环境因素和错误的学习方法，建立正确的认识，用新训练和应对方法来改造和替代旧的病态行为，才能逐渐形成健康的行为。
由此可见，上述三种类型的心理治疗目前愈来愈相互渗透，通过言语治疗改变了病人的认知、信念和态度，也要靠病人自身的自身的积极实践或锻炼才能巩固疗效，即言语治疗中也包含了非言语治疗和行为矫正治疗的成分；同样，行为矫正治疗也包含了言语治疗的成分，在医生和心理治疗家的言语指导下，病人明白了矫正不良行为的机理而产生了意志的行为。

按照这一分类方式可将心理治疗分为下列两种：
一、个别（个体）心理治疗（individual psychotherapy）
治疗者与病人是一对一的方式进行交谈，即只有两个人――医生与病人。除明显的精神异常外，凡存在心理障碍的各科病人，尤其是那些有明显心理创伤，但因种种原因不愿轻易吐露其隐藏在内心深处痛苦的病人最适合于这种类型的心理治疗。谈知过程中常以医生为主，有时则以病人为主。针对疾病和与疾病有关的问题，进行从表面到深入的谈话。根据各家理论的不同，其谈话方式、环境布置及有无辅助性器械，都有很大的不同。许多心理疗法包括弗洛伊德的心理分析疗法都是采用个别心理治疗的形式。
二、集体心理治疗（group psychotherapy）
治疗者和病人是一对几或几对几的方式，即一个医生向两个以上的病人进行谈话、示范或讨论，有时医生、心理治疗家、护士、社会工作者与许多病人一起进行集体的言语交流。在特殊情况下，医生向病人和与病人有关的一些人员如家人、亲属或同事同时进行谈话，这对病人来说是治疗性的，对其他人为说则是教育性的，但同时又造成一种使病人感到周围人都关怀他、同情他的治疗气氛。医护人员用言语和动作向病人传递如何治疗疾病的信息，例如向高血压病人讲解有关防治血压病的知识，教导他们作气功或医疗体操；或者组织病人进行小组讨论，由病人自己谈在医生指导下战胜疾病的经验，现身说法。这些都是集体心理治疗的方式。在西方国家，由于集体心理治疗节约医生时间和病人的医疗费用，同时病人存在的许多心理上的障碍大都属于人与人之间的关系障碍（如夫妇之间、家庭各成员之间在或集体之间、成员之间的关系紧张），也需要有关成员参与病人的心理治疗，所以近年来颇多采用这一治疗方式。此外也发现，患同一性质心理障碍的病人，如同性恋、酗酒者，集中在一起进行心理治疗，相互以对方借鉴，有时效果更好。属于这类治疗的有家庭疗法、婚姻疗法及聚会交流法等。

根据病人意识范围的大小可将心理治疗分为以下三种。
一、觉醒状态下的心理治疗（或觉醒治疗）
病人的神志处在清醒状态，医生的谈话能完全、清楚地被意识到，使病人了解自己的处境、引起心理障碍（特别情绪障碍）的原因以及如何克服自己性格上的弱点。在觉醒状态下，根据医生表达的信息（不论是明确无误的话语，还是从其言谈中举止中流露的潜在或暗示性含义），病人能自觉地进行积极思考，有意识地调整其情绪，从而使治疗因病人的主动合作及参与取得事半功倍的效果。所以，在通常情况下，进行心理治疗时病人最好处在完全的觉醒状态。
二、半觉醒状态下的心理治疗（或半觉醒治疗）
在安静、温暖、光线柔和的房间内，让病人坐在舒适的椅子上，集中注意倾听医生的谈话或指导，也可让病人集中回忆过去的精神创伤，使病人沉浸在激动的情绪中。这时病人的意识范围是相对狭窄的。医生认为处在这种半清醒状态下的病人，比较容易接受医生的建议，特别是暗示性的语言具有较强的治疗作用（参看专栏19－1）。在暗示性较高的病人中，特别是癔症和某些焦虑症、恐怖症者接受半觉醒状态下的心理治疗可获得较高的疗效。
三、催眠治疗
病人意识处在极度狭窄的状态下，只保持与医生的接触，接受医生的言语指导。在这种状态下，病人可将在意识中已经忘却的心理创伤回忆起来，使其心理障碍或某些神经症、心身疾病得到较好的治疗。

暗示就是不明白表示的意思。受暗示性一个从不加分析、不加批判地接受别人借助言语、手势、表情等所表达的内容并赋予一定的意义而引起一定的心理状态的变化。暗示究竟产生一种什么样的心理状态，还没有研究得十分清楚。巴甫洛夫提出：“词，由于成年人过去全部的生活经验，与那些达到大脑半球的一切外来和内在的刺激相联系着，并随时成为这些刺激的信号，随时代替这些刺激，因此也能随时对机体引起那些刺激所能引起的行为和反应。由此可见暗示乃是人类最简单的、最典型的条件反射。”词（言语）传入脑内能对心理和生理过程起巨大作用，这一作用如果被清楚地意识到就是明示作用，如果未被清楚地意识到就是暗示作用。因此暗示性是人类心理特有的属性。一个暗示性比较强的人，环境中的各种刺激都可以引起广泛的联想过程，如治疗者的言语、表情或行为都能对他产生强烈的暗示作用，引起机体明显的心理和生理的变化，从而收到治疗的效果。