第九章 两眦疾病

冷泪证是指清稀泪液经常外溢、泪无热感及目无赤痛的眼病。在历代文献中，有目风、泪风、目泪出不止（《诸病源候论》）、风冲泣下（《儒门事亲》）、充风泪出、迎风洒泪症（《银海精微》）等许多别名。
冷泪症与西医学的泪点位置异常、泪道阻塞或排泄功能不全引起的泪溢症相类似。属本节讨论的内容。

[病因病机]
一、肝血不足，泪窍不密，风邪外引而致迎风泪出。
二、气血不足，或肝肾两虚，不能约束其液，而致冷泪常流。、
三、椒疮邪毒侵入泪窍，导致排泪窍道狭窄或阻塞，泪不下渗而外溢。

[临床表现]
一、迎风冷泪平素患眼无赤肿痛，亦不流泪，但遇风则引起流泪，无风则止，或仅在冬季或春初时遇寒风刺激即泪出汪汪，有湿冷感。冲洗泪道时，泪道通畅或通而不畅。
二、无时冷泪患眼不分春夏秋冬，无风有风，不时泪下，迎风尤甚。冲洗泪道时，泪道可有狭窄或不通，或有泪窍外翻现象。多为迎风冷泪演变而来。

[诊断依据]
一、流泪。
二、眼无红赤、无眵。
三、无黑睛翳膜。
四、冲洗泪道时泪道畅通或狭窄，或有阻塞。

[辨证论治]
冷泪多虚证，迎风冷泪与无时冷泪局部表现仅程度上的不同，而病机方面，前者多窍虚招邪，属轻症；无时冷泪者多脏腑自虚。正如《审视瑶函·迎风冷泪》中提出二者的不同，云：“此为窍虚，因邪引之患，若无时冷泪则内虚，胆肾自伤之患也”。故治疗上，迎风流泪者以养血祛风为主；无时冷泪者，宜补虚为主；并可配合针灸。如排泪窍已经阻塞者，可进行手术治疗。
一、内治
（一）肝血不足，复感外邪：
[主证]患眼无赤痛，迎风流泪，兼头晕目眩，面色少华，脉细无力。
[证候分析]肝开窍于目，肝血不足，泪窍虚损，感受风邪，故迎风泪出。肝血不足故头晕，面色少华。脉细无力属里虚之候。
[治法]养血祛风。
[方药]四物汤加防风、白芷、羌活。四物汤乃养血主方，防风、白芷、羌活能祛风止泪。尚可用止泪补肝散或枸杞酒（枸杞泡酒）治肝虚迎风泪出。
（二）气血不足，收摄失司
[主证]患眼不红不痛，流泪频频，泪水清冷稀薄，兼面色少华，神疲体倦，健忘怔忡，舌淡苔薄。
[证候分析]津液通于目者为泪，脏腑虚弱，气血不足，则不能收摄其液，故眼泪频下。脏虚无火，故泪液清冷稀薄。脾虚不运，生化乏源，气血衰少，故出现神疲倦怠，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。心血不足，不能养心，心神不宁，故出现健忘、怔忡。
[治法]益气养血，收摄止泪。
[方药]八珍汤加减。八珍汤由四君子汤与四物汤组成。四君子汤中党参、白术、茯苓、甘草补气健脾；四物汤中熟地、白芍、当归、川芎补血活血。二者合用为气血双补良方。如迎风泪多者，加防风、白芷以祛风止泪，则能扶正祛邪，收标本同治之功。如冬月泪多，有畏寒、肢冷、苔白腻者，酌加细辛、桂枝，以温经祛寒，或用河间当归汤。
（三）肝肾两虚，约束无权
[主证]眼泪常流，拭之又生，清冷而稀薄，兼头昏耳鸣，腰膝酸软，脉细弱。
[证候分析]“泪为肝液，肾主五液，肝肾不足，泪失约柬，自然流出，平素头昏耳鸣，腰膝酸软，属肝肾不足。
[治法]养肝益肾，固摄止泪。
[方药]左归饮加减。方中熟地滋补肝肾，养血益精，为左归饮之主药；山萸肉、枸杞子助主药补肝肾，山药补脾肾，茯苓健脾渗湿，甘草调和诸药。肾阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉、桑螵蛸，以加强补阳作用。迎风尤甚者，加防风、白芷。
二、外治
（一）点用八宝眼药或红眼药。
（二）用止泪散点眼。
（三）手术疗法。
如排泪窍道高度狭窄或阻塞者，可先行泪道探插术。注意不可造成假道。仍不通者，可根据具体情况，考虑手术治疗，如泪道扩张术、泪小管吻合术和泪囊鼻腔吻合术等。
三、针灸疗法
泪窍未受阻而冷泪者，用针刺疗法效果甚佳。方法是取同侧睛明穴，进针5—8分深，轻度捻转，以出现酸麻胀感为度，留针10—15分钟。每日或隔日一次，如泪液较多，可将针用火烧热，待温后再针。
古代还有用灸法治流泪的，《银海精微·充风泪出》云：“久流冷泪，灸上迎香二穴，天府二穴，肝俞二穴，第九骨开各对寸”。又云：“治肝虚迎风泪出不止，宜灸睛明二穴，系大眦头，风池二穴，临泣二穴”。

[文献摘要]
一、《儒门事亲·风冲泣下》：“夫风冲泣下者，俗呼风冷泪者是也”。
二、《证治准绳·杂病·七窍门》：“迎风冷泪症，不论何时何风，见则冷泪交流，若赤烂障翳者非也，乃水木二家血液不足，阴邪之患与热泪带火者不同，久而失治则有内障视渺等阴证生焉，与无时冷泪又不同，此为窍虚，因邪引邪之患，无时冷泪则内虚，胆肾自伤之患也”。
“无时冷泪证，目不赤不痛，若无别病，只是时常流出冷泪，甚则视而昏渺也，非比迎风冷泪，因虚引邪，病尚轻者。盖精液伤耗，肝胆气弱，膏涩肾水不足，幽隐之病已甚”。

本病是指大眦部常有涎水或脓汁自泪窍外漏为特征的眼病。又名目脓漏（《诸病源候论·目病诸候》）、漏睛脓出外障（《秘传眼科龙木论》）。相当于西医学之慢性泪囊炎现代医家认为，本病是一种常见病，成人或老年人最多，青年及儿童则较少，女性多于男性。有一眼独病者，也有两眼俱病者，但以一眼独病为多。多为椒疮的常见合并症之一，并有可能演变为漏佣疮。另外，邪毒长期伏于内眦，脓汁不尽，若行眼部手术或目珠外伤，尤其黑睛破损，皿邪毒乘隙而人，可继发凝脂翳、黄液上冲等严重变症。

[病因病机]
一、游风客热，停留泪窍，泪道不畅，泪液受灼，使变稠浊，满溢而出。
二、心经伏火，脾蕴湿热，流注经络，上攻泪窍，热伏日久，积聚成脓，浸渍于大眦之间。
三、心脾积热，复感风邪，内外合邪，壅塞络脉，搏结于大眦而成。

[临床表现]
大眦头皮色如常，或微红赤，或见睛明穴下方微有隆起，自觉隐涩不舒，但无痛感，不时泪下，眦头常湿，拭之又生，按之则粘浊脓汁自泪窍沁沁而出，病情缓慢，难以消除，冲洗泪道多有阻塞现象。

[诊断依据]
一、除流泪外，大眦角常有粘液或脓液积聚。
二、按压睛明穴下方部位，可见粘液或脓汁自泪窍溢出。
三、冲洗泪道，有粘液或脓液返流。

[鉴别诊断]
本病常表现为流泪，故应与冷泪症相鉴别。冷泪症按压内眦部无粘液或脓液流出，而本病在按压或冲冼泪道时有粘液或脓液自泪窍流出。

[辨证论治]
本病为邪深久伏所致的顽固眼病，辨证主要是以局部症状为主，结合参考全身情况。发病初期，脓汁量少清稀者，多为风热停留泪窍，以祛风清热为主；眦部红赤，脓稠粘浊者，多为心脾湿热上攻泪窍，以清热除湿为主；风热引动内火者，可参照二者施治。缠绵日久，常有清稀脓汁流出者，多正虚邪留，则应攻补兼施。同时要重视外治法，如用点眼剂、泪道，冲洗等方法。对日久不愈者，可考虑手术治疗。
一、内治
（一）风热停留
[主证]大眦头皮色如常，或睛明穴下方稍显隆起，按之不痛，但见有少量浊粘泪液自）泪窍溢出，或按之而出。自觉隐涩不舒，时而泪出，或时觉有涎水粘睛。
[证候分析]脏腑津液上注于目而为泪，现游风客热伏于大眦，泪液受灼，渐变稠浊，积久则满，故见睛明穴下方稍显隆起，浊液自泪窍沁沁而出。泪窍闭塞，故常自泪流。稠浊粘液外溢，泪自常流，目窍不洁，故时觉涎水粘睛，隐涩不舒。内热不盛，故大眦皮色如常，按之不痛。
[治法]疏风清热。
[方药]白薇丸加蒲公英。方中防风、羌活、白蒺藜祛风散邪；白薇、蒲公英清热解毒；石榴皮收敛止泪。全方祛风清热，但清热之力较弱。若热势偏盛，可加入银花、连翘。如眦部稍有隆起，压之不痛，头昏眼花，腰膝酸软者，为肝肾不足之象，可加人菊花、枸杞子、补骨脂等。
（二）心脾湿热
[主证]大眦头微红，稠粘脓液常自泪窍溢出，浸渍睑眦，拭之又生，尿赤，苔黄腻。
[证候分析]大眦属心，胞睑属脾。今心有伏火，脾有湿热，流注经络，上攻睑眦，故大眦头微红，闭塞泪窍，积聚成脓，满溢而出，故稠粘脓液常白泪窍流出，浸渍睑眦，拭之又生。心火移热于小肠，脾经湿热上蒸，故尿赤，苔黄腻。
[治法]清心利湿。
[方药]竹叶泻经汤加减。方中竹叶、黄连清心火；大黄、栀子、黄芩、升麻清脾泻热；泽泻、车前子助竹叶清热利湿。茯苓、甘草配升麻理脾渗湿，用柴胡、决明子以加强清火之力，羌活能除膀胱经之风湿，赤芍祛瘀滞，全方总以泻积热、祛湿滞为主。如脓多稠粘，则可去羌活，选加天花粉、漏芦、乳香、没药，以加强清热排脓、祛瘀消滞的作用。大便不硬，实热不盛者，亦可用蜜剂解毒丸缓调之。
（三）正虚邪恋
[主证]漏睛日久，大眦头不红不肿，按之不痛，唯清稀浊液自泪窍沁沁而出，绵绵不已、头晕乏力，苔薄脉细弱。
[证候分析]邪热伏于大眦，闭塞泪窍，灼熬泪液而成漏睛。缠绵不愈则耗伤正气，不能托毒外出。热毒留恋不清，故大眦头不红不肿，按之不痛，唯清稀浊液自泪窍沁沁而出，绵绵不已，正气亏损，故头晕乏力，苔薄脉细弱。
[治法]扶正托毒。
[方药]治风黄芪汤加减。方中黄芪、人参补正气，托毒外出，地骨皮、知母、大黄清泻热毒，防风祛风邪，茯苓、远志祛湿化浊。全方扶正托毒，但偏于气弱于血，如兼面色无华，舌质淡，可加人当归养血活血。
二、外治
（一）外用八宝眼药点眼，每日3次。
（二）用黄连水或抗生素类药液冲洗泪道，每日一次，以清热排脓。经泪道冲洗和药物治疗，脓性分泌物已消失一段时间后，可试行泪道探通术，探通时必须小心，力戒粗暴，以防损伤泪窍，形成假道，若探通数次无效者，即不必继续。
（三）漏睛久不治者可考虑手术，根据情况选用泪囊摘除术、泪囊鼻腔吻合术或泪小管手术。
三、针灸疗法
针刺少泽、迎香、临泣、后溪、阳谷。

[预防调摄]
一、对椒疮重症、鼻鼽或流泪症患者，应及时治疗，防止并发漏睛，并注意检查是否已患本病，以便早期治疗。
二、凡施行眼部手术前，均应排除本病，以免威胁目珠安全。若患有本病者，必须适当治疗后，方可手术。
三、本病治疗时间较长，必须坚持经常用药。在点外用药前，先必须按压内眦部，将浊液排净后用药效果方好。
四、忌食辛辣炙赙等食物，以防脾胃积热，突发漏睛疮。

[文献摘要]
一、《太平圣惠方·治眼脓漏诸方》云：“夫目是肝之外候，上液之道，风热客于睑眦之间，热搏于血液，令眦内结聚，津液乘之下上，故成脓血，汁不尽谓脓漏，俗呼为漏睛是也。”
二、《世医得效方·眼科》“漏睛脓出”项下云：“眦头结聚生疮，流出脓汁，或如涎水，粘睛上下，不痛仍无翳膜，此因心气不宁，并风热停留在睑中，宜服白薇丸”。
三、《原机启微·热积必溃之病》：“积者、重叠不解之貌。热为阳，阳平为常，阳淫为邪。常邪则行，邪行则病易见，易见则易治。……深邪则不行，不行则伏，因伏而又伏日渐月聚，势不得不为积也。积也久，久积必溃，溃始病见，病见则难治。难治者，非不治也。为邪积久，比溃已深。何则溃犹败也。知败者，庶可以救。其病隐涩不自在，稍觉眨躁，视物微昏，内眦穴开窍如针目，按之则沁沁脓出，有两目俱病者，有一目独病者。目属肝，内眦属膀胱，此盖一经积邪之所致也，故曰热积必溃之病，又曰漏睛眼是也，竹叶泻经汤主之。大便不硬者，减大黄为用，蜜剂解毒丸主之。不然，药误病久，终为枯害。”
四、《秘传眼科龙木论·漏睛脓出外障》云：“此眼初患之时，微有头旋昏闷，四体如劳，五脏多积，风气壅毒，致今疮出于眼中，或流清涎，皆是脑无所作，虽然不痛，渐加昏暗，切宜补治，服治风黄芪汤即瘥。”

漏睛疮是指大眦睛明穴下方突发赤肿硬痛高起，继之溃破出脓为特征的眼病。由于本病发病部位同漏睛，而又有红肿出脓等疮疡的特征，故名漏睛疮。相当于西医学之急性泪囊炎。

[病因病机]
本病多由漏睛演变而来，亦可突然发生。
一、心经蕴热或素有漏睛，热毒内蕴，复为风邪所袭，引动内火，内外合邪，壅塞络脉，风热搏结于内眦而成。
二、素嗜辛辣炙赙，心脾热毒壅盛，循经上攻目内眦，致气血凝滞，营卫不和，经络阻塞，结聚成疮，进一步则热胜肉腐，肉腐为脓而溃，或成漏。
三、肾阴不足，虚火上炎，或气血不足，邪气留恋，则可反复发作缠绵不愈。

[临床表现]
发病较急，大眦睛明穴下方皮肤红肿高起，肿核隆起渐大，掀痛拒按，重者连及患侧鼻梁及面颊皆现红肿，胞睑亦红肿难开，或兼寒热头痛，泪道冲洗不通?部分患者耳前及颌下可触及肿核，并有压痛。脓成则疮形局限。溃后脓汁流出，红肿消退。亦常见疮口难收，脓汁常流而成漏者。《证治准绳·杂病·；七窍门》称溃后成漏者为“大眦漏”。

[诊断依据]
一、发病较急，睛明穴下方皮肤红肿高起，疼痛剧烈。重者红肿可波及同侧面部及胞睑。
二、数日后红肿局限，局部破溃脓出。
三、患者多有漏睛病史。

[鉴别诊断]
本病红肿热痛皆具而又波及胞睑时，常易与胞睑疾病，如生于大眦附近的针眼及胞肿如桃相混淆。其主要鉴别在于漏睛疮时同侧泪道冲洗不通，而其他疾患一般通畅无阻。另外，漏睛疮红肿压痛的部位中心是在目内眦睛明穴下方而非胞睑之上。

[辨证论治]
本病起病急骤，来势较猛，必须及时防治。原则上未成脓时宜内治，以消散为主。初起风热上攻，治宜疏风散热，消肿散结。若热毒炽盛者，治宜清热解毒，祛瘀消肿，如正不胜邪，邪气留恋者，则宜扶正祛邪，托里排毒。如已成脓，则配合外治切开排脓。
一般初发不甚坚硬而速溃者易治，成漏者难敛。若溃后排出粘白或黄白色脓汁者为顺，流青黑腥秽脓水者为逆。
一、内治
（一）风热上攻
[主证]患处红肿疼痛高起，泪多，头痛，恶寒发热，苔薄黄，脉浮数。
[证候分析]风热相搏，客于泪窍，气血凝滞，络脉失和，故红肿疼痛高起。泪窍闭塞故泪多。风热袭表，营卫不和，故恶寒发热，苔薄黄，脉浮而数。
[治法]疏风清热，消肿散结。
[方药]驱风散热饮子加黄连，去大黄。方中连翘、黄连、山栀清心泻热，羌活、薄荷、防风、牛蒡子疏风散邪；当归和血明目；川芎、赤芍通络消滞；甘草调和诸药。
（二）热毒炽盛
[主证]患处红肿高起，坚硬拒按，疼痛难忍，红肿漫及面颊胞睑，身热心烦，口渴思饮，大便燥结，舌质红，苔黄燥，脉洪数。
[证候分析]大眦属心，面颊胞睑属阳明。今心脾热毒上攻，故该处红肿热痛。热毒蕴结，瘀塞络脉，气血不行，故坚硬拒按。阳明热盛，心火内扰，故身热心烦。消灼津液，故口渴思饮。大便燥结，舌质红，苔黄燥，脉洪数更是一派火热炽盛之势。
[治法]清热解毒，消疮散结。
[方药]黄连解毒肠加城。原方中黄连、黄芩、黄柏、山栀苦寒清热。银花、蒲公英清热解毒，大黄通腑泻热，穿山甲、皂角刺通络祛瘀，消肿止痛，可增强清热毒、消疮肿的作用。
（三）正虚邪留
[主证]患处时有小发作，微红微肿，稍有压痛，但不溃破，或溃后漏口难敛，脓汁少而不绝，面色白，神疲乏力，舌淡苔薄，脉弱无力。
[证候分析]热毒上攻，闭塞泪窍，气血壅滞，结聚成疮，久延不愈，损伤气血，邪毒留恋，稍食辛辣炙膊，则常有小小发作，微红微肿，稍有压痛。正虚不能托邪外出，故不易溃破溃，后漏口难敛，脓汁少而不绝。气血两亏，不能荣润肌肤盈于脉，故面色白，神疲乏力，舌质淡苔薄，脉弱无力。
[治法]托里排毒。
[方药]千金托里散加减。方中党参、黄芪、茯苓、甘草、当归、芍药等补气养血；金银花、连翘、黄芩、竹叶、龙胆草、防风清热祛风；桔梗、白芷合当归、川芎和血排脓；麦冬养阴。全方补而不腻，有扶正祛邪之功。
二、外治
（一）未成脓者，可用紫金锭调和外敷，或选用新鲜芙蓉叶、野菊花、马齿苋、白花蛇舌草等一二味洗净捣烂外敷，以清热解毒，促其消散。亦可加用湿热敷。
（二）已成脓者，应切开排脓，并放置引流条。亦可掺用九一丹药捻。每日换药，待脓尽，除去引流条，使切口愈合。
（三）若已成漏者，可考虑手术治疗，如泪囊摘除并切除瘘管。

[预防调摄]
一、有漏睛，或漏睛疮正虚邪恋者，忌食辛辣炙赙之类刺激性食物，以防引发漏睛疮或使其急性发作。
二、本病发病迅猛，应及早治疗以求消散，以免溃后成漏，终不免手术，失去排泪功能，而终身溢泪。
三、病处危险三角区，急性发作时不可挤压患处，以免脓毒扩散，造成走黄，毒陷心包而成危证。