第三章 适应证及手术时机

1．病毒性肝硬化 慢性乙型、慢性丙型和慢性丁型肝炎均可引起肝硬化。HBsAg/HBeAg持续阳性的慢性乙型肝炎病人，50%可发生肝硬化，而HBsAg/HBeAb阳性或HBsAb/HBeAb阳性的患者一般不发生肝硬化。丁型肝炎病毒依赖乙型肝炎病毒进行复制和表达，因此其感染只发生于乙型肝炎病人中。丙型肝炎有50%的可能性发展成慢性活动性肝炎，而其中10%-30%的病人在3-6年内发生肝硬化。乙型肝炎病毒是通过诱导机体的自身免疫对肝细胞造成损害，而慢性丁型肝炎和慢性丙型肝炎是病毒引起原发性肝细胞损害所致。
由于乙型肝炎病毒常存在于肝细胞以外的其它细胞内[1]，肝核植术后乙型肝炎复发率很高，如果术前HBeAg阳性或HBV-DNA阳性，乙型肝炎复发率更高[2,3]。现在还没有能够控制乙型肝炎复发的十分有效的方法。根据对欧洲228例病人跟踪调查，术前HBsAg阳性者，术后5年生存率54%，术后乙型肝炎病毒3年内不复发率为55%。如果术前HBV-DNA阴性，52%的病人术后3年内血清中乙型肝炎病毒阴性，而HBV-DNA阳性病人中只有13%的病人3年内血清中乙型肝炎病毒阴性。如果术前/阳性的同时合并有丁型肝炎病毒，则有73%的病人3年内乙型肝炎病毒可以不复发[4]。但也有乙型肝炎合并丁型肝炎的病人在肝移植术后早期发生急性重型肝炎的报道[5]。
对丙型肝炎病人，肝移植术的10年存活率可达62%。肝移植术后，丙型肝炎也可以复发，复发率在17%左右[6,7]，其中有12%-16%的病人仅为丙型肝炎病毒携带者而没有任何临床症状和化验异常，60%-70%的病人仅有轻度的化验异常而没有任何临床症状，24%-27%病人可以出现各种没程度的临床症状，但只是8%-10%的病人会在10年之内发展成肝硬化需要再次肝移植。丙型肝炎以HCV1b型病毒复发率最高，但5年生存率与无、感染组相比无明显差异[8,9]。
对于HBsAg阳性的受体，术后大剂量注射抗乙型肝炎病毒免疫球蛋白（10000U，每月1次），可以明显降低乙型肝炎的复发率，即使术前有乙型肝炎病毒复制的病人也是这样[10]。
2．酒精性肝硬化 酒精性肝硬化纤维化最早发生于肝小静脉的终末支，即中央静脉周围，为乙醇的衍生物乙醛对肝脏的损害所致。中央静脉周围纤维化阻碍了肝窦内皮细胞孔隙的通畅，影响了肝细胞与血液间营养与代谢产物的交换，当病变严重时，可发生肝硬化。
对因长期大量饮酒所致的肝硬化病人的肝移植问题，从社会学伦理学的角度而言，在西方社会存很大争议。但是，此类病人术后长期存活率很高，因此不应作为手术禁忌证。大部分人认为，由于术后重新饮酒降低了病人对免疫抑制剂的耐受，增加了排异反应的可能性和酒精对肝脏的损害，故对此类病人行肝移植手术存在社会学上的争议。但也有人发现，肝移植术后长期禁酒的病人，其术后急性排异和慢性排异发生率均较肝移植术后间断性少量饮酒的病人高/。
3．原发性淤胆型肝硬化原发性淤胆型肝硬化（primary biliary cirrhosis ,PBC）是一种以非脓性胆管炎为早期病变，并以进行性黄疸为主要表现，最后死于肝功能衰竭的疾病。90%发生于女性，特别是中年女性。此病在世界各地均有发生，欧洲发病率高于亚洲，在我国比较少见。
原发性淤胆型肝硬化最常见的并发症为食管静脉曲张出血和骨质疏松[12]。当血清总胆红素大于180μmol/L时，说明病情进入终未期，大部分病人将在2年内死亡[13]。因此，当出现食管静脉曲张出血、严重的骨质疏松和胆红素大于180μmol/L时，应考虑行肝移植。其术后效果良好，5年生存率可达955，术后除骨质疏松外，其他原有的并发症均可得到纠正[14]。术后最常见的并发症为骨骼疼痛和骨折，所以，有人主张在出现这些并发症前就行肝移植术。也有人发现原发性淤胆型肝硬化在肝移植术有复发现象[15]。

1．Budd-Chiari综合征Budd-Chiari综合征是由肝静脉流出管道阻塞引起的肝窦扩张、淤血，伴有肝肿大、大量腹水的综合征。肝尾叶增大是其特点。其主要病因有：肝静脉和下腔静脉血栓形成，下腔静脉先天性隔膜或狭窄等。此病病程不一，急性起病常在数周内死亡，慢性病人病程较长，可达数年。死亡原因为肝昏迷、肝肾综合征出血。当小叶中央出血坏死和肝脏合成功能受到破坏时应行肝移植术。术前查清病因是很重要的，因为关系到术前、术后的不同处理和肝移植术后的预后。如果本病继发于静脉血栓，则术后应进行抗凝治疗。对本病进行肝移植的成败取决于对原发病的控制。
2．肝小静脉闭塞症肝小静脉闭塞症（veno-occlusive disease,VOD）是肝小叶静脉和肝小静脉和肝小静脉支的内膜炎 ，继而发生肝细胞萎缩，肝脏弥温性纤维化，并可出现腹水和肝肿大，常死于肝功能衰弱。本病多发生于牙买加、南美洲、印度和埃及，在我国也有报道。本病无特殊治疗，肝移植是唯一的治疗措施。

1．Wilson病 又称肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration），这是一种以青少年为主的遗传性疾病，其特点为肝硬化、大脑基底节软化变性，以及角膜色素环（Kayser-Fleischer环,K-F环）。角膜K-F环和血清铜蓝蛋白降低是诊断本病的重要依据。本病绝大多数在5-25岁时发病，最迟偶可至50岁才发病。初起症状42%为肝病表现，可表现为急性重型肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化；44%表现为神经精神症状，如口吃、步态僵硬、书写困难和流涎等；12%左右表现为继发于肝病的内分泌系统或血液系统症状，如青年女性闭经、男孩发育延迟和乳肤腺发育。
对/病病人，有如下情况者应行肝移植治疗[16]：①肝硬化失代偿；②无法耐受药物治疗或药物治疗3个月无效；③发生暴发性肝功能衰竭。
2．粮原贮积症Ⅳ型粮原贮积症Ⅳ型是由淀粉-（1，4-1，6）-转葡萄糖苷酶缺乏所致为常染色体隐性遗传性疾病，出生后即表现为肝、脾肿大及生长发育障碍，随后出现进行性肝硬化、门脉高压及腹水。病儿多于4岁左右死于肝功能衰竭，肝移植是本病的唯一有效的治疗方式。
3．α1-抗胰蛋白酶缺乏症α1-抗胰蛋白酶是血清中一种拮抗原白酶的成分，其缺乏时，血清蛋白电泳可见α-球蛋白下降。主要特征为肝细胞胞质内存在一种对淀粉酶具有抗性的包涵体，称为PAS包涵体。PAS聚积影响肝细胞的正常生理功能，导致肝细胞营养障碍。主要临床表现为新生儿肝炎、婴幼儿和成人肝硬化、肝癌和肺气肿等。何时肝移植取决于肝硬化的程度，但应在发生严重的肺部疾患之前行肝移植[17]。因本病常合并肝细胞癌，所以术前必须加以排除。

在肝移植的早期、肝癌是肝移植的主要适应征，所选择的往往是无法手术切除和的晚期肝癌病人。虽然肝癌病人肝移植术后早期效果良好，但由于术后处于免疫抑制状态，60%的病人在术后半年肿瘤就复发。综合欧洲7个肝移植中心的资料，发现肝癌病人肝移植后2年存活率只有9%-18%。/的资料表明，肝癌病人肝移植术后拵活率与肿瘤走私明显相关，如果肿瘤直径小于5cm,其1、3和5年存活率分别为77%、68%和68%，而肿瘤直径大于5cm时，其1、3和5年的存活率分别为51%、25%和25%[18]。有一些因良性终末期肝病行肝移植的病，术中发现合并有小肝癌（称“意外癌”），有人报道这类病人的2年存活率可达88%。现在一般认为肿瘤直径小于5cm且合并严重肝硬化的病人是手术适应征。
肝纤维板层癌由于发展较慢，适合行肝移植手术，其2-5年的存活率比肝细胞癌高，但是远期存活率与肝细胞部相比无明显差异胆管癌肝移植术后的1年存活率只有36%左右，这与未行特殊治疗的病人的存活率无明显差异，因此，大部分肝移植中心将其作为肝移植的禁忌证。转移性肝癌由于术后复发率很高，应作为肝移植手术的禁忌证。

暴发性肝功能衰竭（fulminant hepatic failure,FHF）是指病原来无肝脏疾病，突然发生大量肝细胞坏死或出现严重的肝功能损害，并在起病8周内出现肝错迷的一种综合征。慢性肝病伴急性发作而发生的急性肝功能衰竭不在此范畴。在我国855-90%的暴发性肝功能衰竭是由于急性重型肝炎所致在欧美情况也类似。药物中毒、Reye综合征也可以引起暴发性肝功能衰竭。在德国某些地区，食用毒蕈也是原因之一。也有部分暴发性肝功能衰竭原因不明。暴发性肝功能衰竭死亡率很高，大约在80%以上。
肝移植可以明显提高这类病人的生存率，换言之，肝移植将成为目前抢救这类病人的唯一有效的手段。由于这类病人的肝移植手术往往在紧急情况下进行，病情危重，有时不得不使用ABO血型不匹配的供肝，所以存活率不如其他病人[19]。但有报道1年生存率查哨达80%[20]。近年来，辅助性肝移植治疗本病也表现出了良好的前景。

1．成人多囊肝病　成人多囊肝病是一种多囊肝伴肾、胰囊肿的显性遗传性疾病，肝囊肿源于门管区肝内胆管发育障碍而致囊状扩张，主要表现为腹痛和腹胀。只有当病人发生肝功能衰竭或肾功能衰竭时，才考虑行肝移植术，这时可采取肝肾联合移植。
2．原发性硬化性胆管炎　原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis,PSC）是一种隐匿进展性疾病，主要表现为反复发作性胆管炎，进行性黄疸和晚期肝硬体统。大部分病人肝内外胆管系统同时受累，15%的病人仅为肝内胆管系统病变，但这不影响该病的临床病程[21]。该病没有特殊治疗方法，是肝移植的良好适应症。如果在病人一般情况较好时行肝移植，其手术成功率可达95%，所以，一般主张在病人情况较好时即行肝移植手术[22]。术前应进行ERCP及脱落细胞检查，以明确有无胆管癌的存在。5%的原发性硬化性胆管炎病人合并有溃疡性结肠炎[23]。合并溃疡性结肠炎并不影响行肝移植手术。而且，术后的免疫抑制治疗有利于对溃疡性结肠炎的控制。如果没有出现急症情况，不主张在肝移植术前行胆管引流炎的控制。如果没有出现急症情况，不主张在肝移植术前行胆管引流术和其他结肠手术。由于术后有发生结肠癌或直肠癌的可能[24]，所以，此类病人术后每年均需行结肠镜检查。
3．胆管闭锁（biliary atresia）　先天性胆管闭锁是新生儿梗阻性黄疸最常见拜拜因。黄疸一般在出生后1-2周出现。亦可迟至3-4周，随着黄疸的加深，尿色似茶水，肝脏明显增大，且可出现腹部膨胀、腹水和腹部静脉曲张，多在6个月左右死于肝功能衰竭。在一些较大的儿童肝移植中心，胆管闭锁病人占所有肝移植病例的60%以上[25]。胆管闭锁病人行肝移植术后5年生存率可达68%-95%。
4．自身免疫性肝炎　本病是指病因不明，有明显自身免疫异常现象，血清中存在各种自身抗体而无HBV阳性标志的慢性活动性肝炎。可以用皮质激素和免疫抑制剂治疗，但多数不能彻底治愈，部分病人停药后可以复发，可因肝功能衰竭、食管静脉曲张出血、感染和肝性脑病而死亡，一旦出现这些症状，则应行肝移植术。

虽然，从理论上讲，一切内外科治疗无效，预计在短期内无法避免死亡的病人均可以行肝移植术，但是在实践中，手术时机的掌握时是困难的，既不能在病人失代偿前或其他治疗方法有效的情况行肝移植，又要保证病人有一定的机体代偿能力，能够耐受手术的伤，因此，全面了解病人的病情与病史是作出决定的重要依据。有认为半乳粮清除能力的测定可以比较敏感地反映出终末期肝病病人的肝功能情况，这可以作为一种定量测定方法[26]。
虽然某些肝病病人可能仅表现为缓慢逐渐进展的疾病，但这病人通常都存在严重的并发症，即曲张静脉出血、肝肾综合征或肝性脑病，一旦出现紧急变化，肝移植可能成为唯一的抢救措施。
理想的肝移植候选人，应该是比较年轻、无明显肌消耗、体力尚好、既往无腹部大手术史、无全身感染、其他器官功能基本正常以存在较好的肝脏合成功能。但要完全具备上述条件是比较困难的。鉴于近年来肝移植的效果已经非常满意，应该在病程进入危险阶段之前就考虑行肝移植手术。一般来说，终末期肝病病人应在出现以下情况之前行肝移植。
（1）致命性曲张静脉出血。
（2）不可逆性肝肾综合征。
（3）过度的分解代谢状态。
（4）肝性脑病引起不可逆性脑损害。
（5）无法纠正的凝血功能障碍。
（6）由于全身水肿、腹水和胸水引起血流动力不稳定。
（7）原发性肝病导致不可逆性损害。

一、禁忌证 如果病人合并有下列疾病，应视为手术禁忌证。 （1） 血清中人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性。 （2） 肝外恶性肿瘤。 （3） 胆管癌。 （4） 严重的心肺疾病。 （5） 未控制的全身性感染。 （6） 其他脏器功能衰竭。 （7） 心理学方面的不适应。 二、危险因素 肝移植的主要危险因素包括：年龄偏大、肌营养不良、昏迷、腹水、活动性出血和既往有腹部手术史等。表3-1为Pittsburgh的术前评估表，可用来粗略预测肝移植术后病人的存活率。 表3-1肝移植受体术前评估表

	分数	表现		分数	表现
昏迷	6	术中为昏迷状态	腹水	2	难控制型
2	ⅢⅣ期昏迷	1		可控制型
1	间歇性意识不清	0		无
0	无肝性脑病	其他	2	胆红素300µmol/L
肌营养不良	2		重度肌营养不良	1	曲张静脉出血
1	轻度肌营养不良		1	胆管系统感染
0	无肌营养不良		1	自发性腹膜炎
既往手术史	2		多次胆管再建手术	2	年龄大于40岁
2	门腔静脉分流术		1	胆红素100µmol/L
1	每次开腹术		1	PT15 s
0	无

本表应用比分累计法，0-3分表示低危病人，如果等于或高于7分，意味着存在着比3分病人高1倍的危险性。单一的因素如术后出血等，与术后病人的存活率也明显相关。既往腹有手术史，特别是胆管手术史，将明显增加手术的难度。

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