第四章 外伤院外急救技术

出血是任何创伤均可发生的并发症，又是主症，它是威胁伤病员生命十分重要的原因之一。出血有性质，种类、多少之分，应采取相应的止血方法和步骤。但无论遇到哪种出血都应采取有效、可靠的方法，分秒必争地止血，才能降低伤病员的损失，特别是大出血的急救，是挽救伤病员生命的刻不容缓的大事。 一、出血量与主症 失血量和速度是是威胁健康生命的关键因素。几分钟内急性失血1000ml，生命即会受到威胁。十几小时内慢性出血2000ml，不一定引起死亡。失血总量超过20%以上，会出现休克等症。因此，遇到出血时，应立即采取止血措施。当伤（病）员大出血时，应迅速控制，成年人丢失1升或1升以上的血（小儿要比这少得多）就可危及生命。以出血量多少而分为大、中、小出血。见下表。

	出血量	占体内总重量百分比	主要症状
小	＜500ml	10～15%	症状不明显
中	＜1500ml	15～30%	头晕，眼花，心慌，面色苍白，呼吸困难，脉细，血压下降
大	＞1500ml	30%以上	严重呼吸困难，心力衰竭，休克，出冷汗，四肢发凉，血压下降

二、出血性质的判断 1.毛细血管出血：呈点状或片状渗出，色鲜红，可自愈。 2.静脉出血：较缓慢流出，色暗红，多不能自愈。 3.动脉出血：呈喷射状，色鲜红，多经急救尚能止血。 三、院外止血法 （一）一般止血法创口小的出血，局部用生理盐水冲洗，周围用75%的酒精涂擦消毒。涂擦时，先从近伤口处向外周擦，然后盖上无菌纱布，用绷带包紧即可。如头皮或毛发部位出血，应剃去毛发再清洗、消毒后包扎。 （二）指压止血法 1．头顶部出血：一侧头顶部出血，用食指或拇指压迫同侧耳前方颞浅动脉搏动点（图7）。 xiandaiyuanwaijijiushouce009.jpg头顶部出血指压止血法 图7 xiandaiyuanwaijijiushouce010.jpg颜面部出血指压止血法 图8 xiandaiyuanwaijijiushouce011.jpg头面部出血指压止血法 图9 2.颜面部出血：一侧颜面部出血，用食指或拇指压迫同侧面动脉搏动处。面动脉在下颌骨下缘下颌角前方约3cm处（图8） 3.头面部出血：一侧头面部出血，可用拇指或其他四指在颈总动脉搏动处，压向颈椎方向。颈部动脉在气管与胸锁乳突肌之间（图9）。 xiandaiyuanwaijijiushouce012.jpg肩腋部出血指压止血法 图10 xiandaiyuanwaijijiushouce013.jpg前臂出血指压止血法 图11 4.肩腋部出血：用食指压迫同侧锁骨窝中部的锁骨下动脉搏动处，将其压向深处的第一肋骨（图10）。 xiandaiyuanwaijijiushouce014.jpg手部出血指压止血法 图12 5．前臂出血：用拇指或其余四指压迫上臂内侧肱二头肌内侧沟处的搏动点（图11）。 6.手部出血：互救时两手拇指分别压迫手胸襟横纹稍上处，内外侧（尺、桡动脉）各有一搏动点（图12） 7.大腿以下出血：自救用双拇指重迭用力压迫大腿上端腹没沟中点稍下方股动脉搏动处（图13）。 8.足部出血：用两手指或拇指分别压迫足背中部近踝关节处的足背动脉和足跟内侧与内踝之间的胫后动脉（图14）。 xiandaiyuanwaijijiushouce015.jpg大腿以下出血指压止血法 图13 xiandaiyuanwaijijiushouce016.jpg足部出血指压止血法 图14 （三）填塞止血法 对软组织内的血管损伤出血，用无菌绷带、纱布填入伤口内压紧，外加大块无菌敷料加压包裹（图15～17）。 xiandaiyuanwaijijiushouce017.jpg填塞止血法 图15 xiandaiyuanwaijijiushouce018.jpg填塞止血法 图16 （四）加压包扎止血法 先用纱布、棉垫、绷带、布类等做成垫子放在伤口的我菌敷料上，再用绷带或三角巾加压包扎（图15～17）。 xiandaiyuanwaijijiushouce019.jpg加压包扎止血法 图17 （五）止血带止血法 常用的有橡皮和布制两种。在紧急情况下常选用绷带、布带（衣服扯成条状）、裤带、面巾代替。 1.橡皮止血带止血法：在肢体的恰当部位如股部的中下1/3、上臂的中下1/3，用纱布、棉布或毛巾、衣服等物作为衬垫后再上止血带。用左手的拇指、食指、中摾持止血带的头端，将长的尾端绕肢体一圈后压住头端，再绕肢体一圈，然后用左手食指、中指夹住尾端后，将尾端从止血带下拉过，由另一缘牵出，系成一个活结（图18）。 xiandaiyuanwaijijiushouce020.jpg止血带止血法 图18 2.使用止血带止血注意事项： (1)要严格掌握止血带的适应症，当四肢大动脉出血用加压包扎不能止血时，才能使用止血带。 (2)止血带不能直接扎在皮肤上，应用棉花、薄布片加衬垫，以隔开皮肤和止血带。 (3)止血带连续使用时间不能超过5小时，避免发生急性肾功能衰竭或止血带休克或肢体坏死。每30分钟或60分钟要慢慢松开止血带1～3分钟。 (4)松解止血带前，应先输液或输血，准备好止血用品，然后松开止血带。 (5)上止血带松紧要适当，以上后血止并摸不到动脉搏动为度。 (6)用空气止血带时，上肢压力不能超过41kpa(308mmhg)，下肢压力不能超过68kpa(512mmhg)。 （六）药物止血

药名	作用	用法	注意
维生素k3	用于凝血酶原过低症、新生儿自然出血症等	每次肌注4mg，一日2～3次。防止初生儿出血：产妇在产前一周每～4mg	引起溶血性贫血，肝细胞损害。外伤出血无必要使用本品
氨基已酸	用于外科大手术出血、妇产科出血、肺出血及上消化道出血	静滴：初用每小时4～6g，持续量1g，以5%～10%葡萄糖或生理盐水100ml稀释15～30分钟内滴完。口服：成人2g/次，3～4次/日	有不适，如胃部不舒服、低血压、鼻塞等。尿道手术后血尿病人禁用，有血栓形成倾向
氨甲苯酸（止血芳酸）	外科、妇科手术时异常出血，紫癜病，咯血，血尿等	缓慢静注或与葡萄糖生理盐水静滴，每次0.1～0.2g，每日最大注射量为0.6g
安络血	鼻衄、咯血、血尿、产后出血、齿根出血、子宫出血等	口服，成人每次2.5～5mg，每日3次，肌注5～10mg/次	对有癫痫史及精神病史者慎用
中药紫珠草	消化道出血，外伤性出血等	治咯血时单喷水 水煎服或研末吞服，每次1.5～3g，一日3次

包扎伤口是各种外伤中最常用、最重要、最基本的急救技术之一。包扎得法有压迫止血、保护伤口、防止感染、固定骨折和减少疼痛等效果。在紧急情况下，往往手下无消毒药和无菌纱布、绷带等，只好用比较干净的衣服、毛巾、包袱皮、白布肛用。平时在医院必须用无菌镊子夹上无菌棉、蘸上消毒液运河消毒不太干净的创伤，然后用无菌的纱布覆盖伤口，再用无菌的绷带捆住，就连术者的双手都得经过消毒。在紧急情况下用碘酒、酒精消毒伤口周围，用生理盐水将伤口中的污物冲洗干净，再用经过高压灭菌的纱布包扎伤口就更理想了。包扎时不能过紧，以防引起疼痛和肿胀；不宜过松，以防脱落。
一、绷带使用法
（一）环形法 将绷带作环形缠绕，第一圈作环绕稍呈斜形，第二圈应与第一圈重叠，第三圈作环形。环形法通常用于肢体粗细相等部位，如胸、四肢、腹部（图19）。
xiandaiyuanwaijijiushouce021.jpg绷带使用法-环形法
图19
（二）螺旋反折法 先作螺旋状缠绕，待到渐粗的地方就每圈把绷带反折一下，盖住前圈的1/3～2/3，由下而上缠绕（图20）用于四肢包扎。
xiandaiyuanwaijijiushouce022.jpg绷带使用法-螺旋反折法
图20
（三）螺旋法 使绷带螺旋向上，每圈应压在前一圈的1/2处（图21）。适用于四肢和躯干等处。
xiandaiyuanwaijijiushouce023.jpg绷带使用法-螺旋法
图21
（四）8字形法 本包扎法是一圈向上，再一圈向下，每圈在正面和前一周相交叉，并压盖前一圈的1/2（图22）。多用肩、髂、膝、髁等外。
xiandaiyuanwaijijiushouce024.jpg绷带使用法-8字形法
图22
用上述方法时，手指、脚趾无创伤时应暴露在外，以观察血液循环情况如疼痛、水肿、发紫等。
（五）回反法 本法多用于头和断肢端。用绷带多次来回反折。第一圈常从中央开始，接着各圈一左一右，直至将伤口全部包住，用作环形将所反折的各端包扎固定。此法常需要一位助手在回反折时按压一下绷带的反折端。松紧要适度（图23）
xiandaiyuanwaijijiushouce025.jpg绷带使用法-回反法
图23
xiandaiyuanwaijijiushouce026.jpg头部三角巾包扎法
图24
二、三角巾使用法
（一）头部三角巾包扎法 将三角巾底边的正中点放在前额弓上部，顶角位到枕后，然后将底边经耳上向扎紧压住顶角，在颈后交叉，再经耳上到额部拉紧打结，最后将顶角向上反折嵌入底边用胶布或别针固定（图24）
（二）三角巾上肢包扎法 将三角巾铺于伤员胸前，顶角对准肘关节稍外侧，屈曲前臂并压住三角巾，底边二头绕过颈部在颈后打结，肘部顶角反折用别针扣住（图25）。
xiandaiyuanwaijijiushouce027.jpg三角巾上肢包扎法
图25

固定对骨折、关节严重损伤、肢体挤压伤和大面积软组织损伤等能起到很好的固定作用。可以临时减轻痛苦，减少并发症，有利于伤员的的后送。对开放性软组织损伤应先止血，再包扎。固定时松紧适度，牢固可靠。固定技术分外固定和内固定两种。院外急救多受条件限制，只能做外固定。院外急救多受条件限制，只能做外固定，目前最常用的外固定有小夹板、石膏绷带、外展架等。
一、小夹板固定
（一）方法 可用木板、竹片或杉树皮等，削成长宽合度的小夹板。固定骨折时，小平板与皮肤之间要垫些棉花类东西，用绷带或布条固定在小夹板上更好，以防损伤皮肉。此法固定范围较石膏绷带小，但能有效防治骨折端的移位，因其不包括贩折的上下关节，故尔便于及时进行功能锻炼，防止发生关节僵硬等并发症，具有确实可靠，骨折愈合快，功能恢复好，治疗费用低等优点。
（二）适应症
1.四肢闭合性管状骨折。
2.四肢开放性骨折，创面小，经处理后创口已愈合者。
3.陈旧性四肢骨折适合于手法得位者。
二、石膏绷带固定
（一）方法 有无水硫酸钙（熟石膏）的细粉末，均匀撒在特制的稀纱布绷带上，做成石膏绷带，经水浸泡后缠绕在肢体上数层，使成管型石膏；或做成多层重迭的石膏托，用湿纱布绷带包在肢体上，待凝固成坚固的硬壳，对骨折肢体起有效的固定作用。其优点是固定作用确实可靠。其缺点是无弹性，固定范围大，不利于患者肢体活动锻炼，且有关节僵硬等后遗症和防碍患肢功能迅速恢复的弊病。
（二）适应症
1.小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折。
2.开放性骨折，经清创缝合术后，创口尚示愈合者。
3.某些骨，关节手术后（如关节融合术后）
4.畸形矫正术后。
5.治疗化脓性骨髓炎、关节炎者。
三、外展架固定
（一）方法 用铅丝夹板、铅板或木板制成的外展架，再用石膏绷带包于病人胸廓侧方后，可将肩、肘、腕关节固定于功能位（图26）。病人站立或卧床，均可使患肢处于高抬位置，有利于消肿、止痛、控制炎症。
xiandaiyuanwaijijiushouce028.jpg外展架固定
图26
（二）适应症
1.肿胀较重的上肢闭合性损伤。
2.肱骨骨折合并神经损伤。
3.臂丛牵拉伤，严重上臂或前臂开放性损伤。
4.肩胛骨骨折。
5.肩、肘关节化脓性炎症及结核。
四、几种骨折固定技术
固定技术在急救中占有重要位置，及时、正确的固定，对预防休克，防止伤口感染，避免神经、血管、骨骼、软组织等再遭损伤有极好作用。
急救固定器材：院外急救骨折固定 时，常不能按医院那样要求，而常就地取材，代替正规器材。如各种2～3cm厚的木板、竹杆、竹片、树枝、木棍、硬纸板、枪支、刺刀，以及伤者健（下）肢等，者可作为固定代用品。
1.颈椎骨折固定：
(1)使伤者的头颈与躯干保持直线位置。
(2)用棉布、衣物等，将伤者颈睛、头两侧垫好，防止左右摆动。
(3)用木板放置头至臀下，然后用绷带或布带将额部、肩和上胸、臀固定、于木板上，使之稳固。
2.锁骨骨折固定：用绷带在肩背做8字形固定，并用三角巾或宽布条于颈上吊托前臂。
3.肱骨骨折固定：用代用夹板2～3块固定患肢，并用三角巾、布条将其悬吊于颈部（图27）。
xiandaiyuanwaijijiushouce029.jpg肱骨骨折固定
图27
xiandaiyuanwaijijiushouce030.jpg前臂骨折固定
图28
4.前臂骨折固定：用两块木板，一块放前臂上，另一块放背面，但其长度要超过肘关节，然后用布带或三角巾捆绑托起（图28）。
5.股骨骨折固定：用木板2块，将大腿小腿一起固定。置于大腿前后两块长达腰部，并将踝关节一起固定，以防这两部位活动引起骨折错位（图29）。
xiandaiyuanwaijijiushouce031.jpg股骨骨折固定
图29
xiandaiyuanwaijijiushouce032.jpg小腿骨折固定
图30
6.小腿骨折固定（图30）：腓骨骨折在没有固定材料的情况下，可将患肢固定在健肢上。
7.脊柱骨折：脊柱骨折和脱位是常见伤害之一，常常是骨和脊髓伤情比较严重而复杂脊柱骨折由各种暴力使颈椎、胸椎、腰椎、尾椎骨折或错位，以及脊髓损伤，常使致残废，危及生命，需要及时、正确地急救。脊柱骨折正确搬运和不正确搬运见图31。
xiandaiyuanwaijijiushouce033.jpg脊柱骨折
图31
正确搬运如下：
(1)伤者两下肢伸直，两上肢垂于身两侧。
(2)3～4名急救者在伤者一侧，两人托臀和双下肢，另两人分别托头，腰部部，置伤者于担架或门板上。
(3)不要使伤者躯干扭曲，千万不能一人抬头一人抬足。
(4)用枕头、沙袋、衣物垫堵腰和颈两侧。如果颈、腰脱臼错位，或骨折时应将颈下、腰下垫高，保持颈或腰过伸状态。
五、固定注意事项
1.遇有呼吸、心跳停止者先行复苏措施，出血休克者先止血，病情有根本好转后进行固定。
2.院外固定时，对骨折后造成的畸形禁止整复，不能把骨折断端送回伤口内，只要适当固定即可。
3.代用品的夹板要长于两头的关节并一起固定。夹板应光滑，夹板靠皮肤一面，最好用软垫垫起并包裹两头。
4.固定时应不松、不紧而牢固。
5.固定四肢时应尽可能暴露手指（足趾）以观察有否指（趾）尖发紫、肿胀、疼痛、血循环障碍等。

搬运伤（病）员的方法是院餐急救的重要技术之一。搬动的目的是使伤病员迅速脱离危险地带，纠正当时影响伤病员的病态体位，以减少痛苦，减少再受伤害，安全迅速地送往理想的医院治疗，以免造成伤员残废。搬运伤病员的方法，应根据当地、当时的器材和人力而选定。临场常用的搬运法有以下几种。
一、徒手搬运
（一）单人搬运法 适用于伤势比较轻的伤病员，采取背、抱或扶持等方法（图32）
xiandaiyuanwaijijiushouce034.jpg单人搬运伤（病）员
图32
xiandaiyuanwaijijiushouce035.jpg双人搬运伤（病）员
图33
（二）双人搬运法 一人搬托双下肢，一人搬托腰部。在不影响病伤的情况下，还可用椅式、轿式和拉车式（图33）
（三）三人搬运法对疑有胸、腰椎骨折的伤者，应由三人配合搬运。一人托住肩胛部，一人托住臀部和腰部，另一人托住两下肢三人同时把公务员轻轻抬放到硬板担架上（见图31平托法）。
（四）多人搬运法对脊椎受伤的患者向担架上搬动应由4～6人一起搬动，2人专管头部的牵引固定，使善始终保持与躯干成直线的位置，维持颈部不动。另2人托住臂背，2人托住下肢，协调地将伤者平直放到担架上，并在颈、国窝放一小枕头，头部两侧用软垫沙袋固定（图34）。
xiandaiyuanwaijijiushouce036.jpg多人搬运伤（病）员
图34
二、担架搬运
（一）自制担架法常在没有现成的担架而双需要担架搬运伤病员时而自制担架。
1.用木棍制担架：用两根长约7尺的木棍，或两根长约6到7尺的竹杆绑成梯子形，中间用绳索来回绑在两长棍之中即成（图35）。
2.用上衣制担架：用上述苌的木棍或竹杆两根穿放两件上衣的袖筒中即成（图36）。常在没有绳索的情况下用此法。
3.用椅子代担架：用扶手椅两把对接，用绳索固定对膁处即成（图37）
xiandaiyuanwaijijiushouce037.jpg用木棍制担架
图35
xiandaiyuanwaijijiushouce038.jpg用上衣制担架
图36
xiandaiyuanwaijijiushouce039.jpg用椅子代担架
图37
(二)另种担架的做法
1.材料：用两根木棍、一块毛毯或床单、较结实的长线（铁丝也可）。
2.方法：第一步，把木棍放在毛毯中央，毯的一边折叠，与另一边重合。第二步，毛毯重合的两边包住另一根木棍。第三步，用穿好线的针把两根木棍边的毯子缝合一条线，然后把包另一根木棍边的毯子两边也缝上，制做即成（图38）
xiandaiyuanwaijijiushouce040.jpg另种担架的做法
图38
三、车辆搬运
车辆搬运受气候影响小，速度快，能及时送到医院抢救，尤其适合较长距离运送。轻者可坐在车上，重者可躺在车里的担架上。重伤患者最好用救护车转送，缺少救护车的地方，可用汽车运送。上车后，胸部伤员取半卧位，颅脑伤者应使头偏向一侧。
上述不论哪种运送病人的方法，在途中都要稳妥，切忌颠簸。
四、搬运病人注意事项
必须先急救，妥善处理后才能搬动。
运送时尽可能不摇动伤（病）者的身体。若遇脊椎受伤者，应将其身体固定在担架上，用硬板担架搬送。切忌一人抱胸，一人搬腿的双人搬抬法，因为这样搬动易加重脊髓损伤。
运送患者时，随时观察呼吸、体温、出血、面色变化等情况，注意患者姿势，给患者保暖。
在人员、器材未准备完好时，切忌随意搬动。