第十五章 神经系统急症院外急救

昏迷是指大脑皮层和皮层下网状结构高度抑制的一种严重脑功能障碍症状。病人意识消失，甚者对呼唤、强光、高声、痛刺激均无反应。 一、主因 颅内血管病，脑组织病变，感染，严重外伤，中毒，中暑，癫痫，肝病，糖尿病等均可引起。昏迷可分浅、中、深三种。 二、判断 （一）昏迷的分类

	疼痛感觉	瞳孔对光反射	角膜反射	膝腱反射	呼吸、脉搏、血压
浅昏迷	有	有	有	有	正常
中昏迷	弱	迟钝	弱	弱	轻度异常
深昏迷	消失	消失	消失	消失	呼吸不规律，血压下降

（二）昏迷与昏厥的区别

	意识	持续时间	意识恢复
昏迷	消失	较长	慢
昏厥	消失	短暂	快
嗜睡	消失，但能唤醒
癔症	障碍

（三）伴随的病症

血压增高	脑出血、安眠药中毒、低血糖、糖尿病昏迷、休克、心肌梗塞、高血压脑病、子痫等
脉搏	慢棗颅内压增高、房室 传导阻滞 快棗脑疝、高热、感染、室性心动过速
呼吸	鼾式棗脑出血昏迷，深慢棗代谢性酸中毒 带胺味棗尿毒症昏迷 带烂苹果味棗糖尿病酮症酸中毒昏迷 带大蒜味棗有机磷中毒昏迷 酒味棗乙醇中毒 发绀棗肝炎患者

（四）皮肤变化与昏迷

烧灼干燥	中暑、阿托品中毒
湿凉	低血糖昏迷
唇紫	心肺功能不全
樱红色	一氧化碳中毒昏迷
出血斑	流脑
黄色	肝胆疾患
蜘蛛痣	肝昏迷

三、急救 1.速使病人安静平卧，下颌抬高以使呼吸通畅。 2.松解腰带、领扣，随时清除口咽中的分泌物。 3.呼吸暂停者立即给氧或口对口人工呼吸。 4.注意保暖，尽量少搬动病人。 5.血压低者注意抗休克。 6.有条件尽快输液。 7.尽快呼叫急救站或送医院抢治。 四、预防 1.平时发现有关疾病及时彻底治疗。 2.外伤者按有关外伤急救。 3.运送途中应保持呼吸道通畅。时刻观察呼吸、脉搏和血压。

脑出血是指脑实质内出血。脑出血有外伤性和自发性两类，本节专讨论后者。高血压动脉硬化、脑瘤、脑血管畸形、败血症、脑动脉炎、血液病、子痫等均能引起脑出血。本节重点讨论高血压动脉硬化引起的脑出血，多见于50岁以上的病人。
脑出血严重危害人类健康的四大疾病之一，在美国占人口死亡原因的第三位，日本占第二位，我国占第一位。据Mutlu报告225例脑内大量出血的尸检资料，其中60%高血压动脉硬化出血，20%脑动脉破裂出血，13%属于血液病，3%为脑血管畸形，其余由其他原因所致。
一、判断
1.前驱症状：发病前数小时或数日有头痛、头晕、呕吐、精神障碍、视力模糊。出血多在白天，情绪激动，过度用力，精神紧张，或休息、睡眠时发病。寒冷季节多见。
2.肖镇祥报道618例脑出血，77%发生在活动时，15.3%发生在休息时，7.7%发生在睡眠中。
3.脑出血起病急、进展快，典型症状有：头痛剧烈，呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，昏迷，发热，呼吸慢而深，血压升高；血肿入脑室可出现高热、大小便失禁等症状。
二、急救
急救原则是制止继续出血，防止并发症。
1.绝对卧床，头抬高30度左右，保持安静。
2.保持呼吸道通畅。及时清除呼吸道分泌物，呼吸困难者给氧或心肺复苏。如有感染可用抗生素。
3.控制高血压。口服降压片控制血压在21/13kPa(160/100mmHg)以下。血压过高时，可肌肉注射得血平1mg，或25%硫酸镁10ml。
4.降温。头颈部用冰帽或冰袋降低脑部温度，有利于减轻脑水肿和颅内压。
5.禁用吗啡，因其抑制呼吸中枢。速送医院抢治。减轻脑水肿，每日限制液体输入量在1500～2000ml以内，适当给脱水药如20%甘露醇250ml在30分钟静脉注射完，或25%山梨醇1～1.5g/kg，并加用地塞米松10mg/日静脉注射。
6.昏迷程度：意识障碍越深，病死率越高。深昏迷1周以上者87%死亡。出血量少、意识清醒者，可以治愈。
7.病灶侧瞳孔散大、出现脑疝者，则病死率高。
8.合并严重的内脏症状（如消化道出血）时，死亡率也高。
9.发病24小时内出现高热者，多数可死亡。
三、恢复时注意事项
1.预防再出血。重要的是预防血压过高，情绪要稳定，大便常通顺，饮食、生活要规律。
2.功能锻炼。意识清醒后，瘫痪的肢体即应开始活动，越早效果越好。失语者，应早做语音练习。针灸、导引效果理想。
3.药物治疗。胞二磷胆碱每支200mg(2ml)，静脉注射，成人1日200～600mg，每次200mg，5～10日为一疗程，能改善脑组织代谢，促进大脑功能恢复。尼莫地平每日3次，每次1片口服，此药优先作用于脑部的小血管，调节血管张力，影响脑介质平衡，改善脑出血、记忆障碍和情绪不定等，但对肝肾功能损伤、低血压者和妊娠哺乳期忌用。还可口服脑、复康等。
4.大面积脑血栓所致脑梗塞引起广泛而严重的脑水肿，而后引发脑疝者预后不良。
5.未合并严重脑水肿者，早期神经功能即有改善。肢体尚保存一定随意运动能力者，恢复可能性大，预后较好。
6.弛缓性瘫痪60天内无随意运动乾，恢复可能性不大。
7.感觉障碍突出者恢复差。
8.70岁以上首次发病者死亡率接近50%，多遗留不同程度后遗症。

一、脑死亡指标
近年来，多数学者认为，脑死亡指标应包括以下内容：
1.深度昏迷，对任何刺激均无反应。
2.自主呼吸已停止。
3.脑干反射功能消失，如吞咽反射、睫毛反射、瞳孔对光反射、角膜反射等。
4.心跳、呼吸均停止，并已正确、连续地做心肺复苏30分钟以上，脑的全部功能已达不可逆转的损伤者，可以诊为脑死亡。
脑死亡与传统的死亡概念不同。古今中外，人们把心脏停跳，呼吸停止即作为死亡的标准。随着科学的进步，呼吸循环复苏技术的发展和大量临床实践证明，过去死亡标志不科学，常把心跳和呼吸暂停的“假死”者当成真死者来处理。现在有的医生把心跳呼吸停止85分钟的病人还能救活过来，这就是对传统死亡标志的挑战。脑死亡比传统死亡标志更科学，能挽救更多的生命。
院外急救，必须坚持不间断地进行心、肺复苏（CPR），不能随便停止。停止CPR有两个条件：①自主呼吸和脉搏重现。②脑死亡被有在人中确认。否则应连续做心肺复苏。
目前我国对脑死亡的诊断尚无统一标准，也无法律规定。因此，医师们在确定脑死诊断和决定放弃抢救时更应十分慎重。
二、国外脑死亡的标准
美、英、法、德、芬兰等国已制定了诊断标准和法律。如美国判定脑死亡的规定是：
1.深度昏迷，要排除用抑制性药物、低温，或因代谢、内分泌障碍引起的昏迷。
2.自主呼吸停止，排除肌肉松弛剂和其他药物的作用。
3.导致脑死亡的疾病已确立，这常由不可医治的脑结构损害引起。
4.全部脑干反射消失，停用呼吸机后，动脉二氧化碳张力上升，超过呼吸的刺激阈值时，仍不能引起自主呼吸运动。
5.根据疾病定出复查时间，最长可达24小时。
6.脑电图、脑血管造影和脑血流图可作为辅助诊断，但并非必要诊断。
7.必须由专家和有关医生作出诊断。
三、判定概说
心、肺、脑复苏开始的时间十分重要，5分钟开始基础生命支持，8分钟进一步做生命支持。心跳停止不超过15分钟，昏迷不超过48小时，预后良好。
脑复苏的部位首为延髓，多在心跳恢复1小时后，出现自主呼吸，提示延髓开始有功能。接着瞳孔对光反应恢复，四肢有伸屈，渐有听觉，此为大脑皮层功能恢复的良性信号。病人对呼唤出现反应，提示清醒开始。
经30分钟至60分钟药物急救和有效的进行心、肺复苏，仍不见心跳恢复，并经心电图验证，可诊为心脏死亡。
脑死亡是个复杂而又严肃的问题，并有分歧。我国常以领导、专家、亲属三方的意见来判定是否应继续抢救治疗。

一、主因
头颅受暴力打击后发生短暂意识障碍，但脑组织无明显改变者称为脑震荡。
二、判断
1.
2.意识障碍消除后，回忆不出当时受伤的情景（即逆行性遗忘），并遗有耳鸣、头痛、头晕、失眠、记忆力减退、恶心、心慌等。一般的很快即恢复正常，但要注意脑内是否有出血、血肿、骨折，需认真观察。
三、急救
1.安静卧床休息1～2周，保持呼吸道通畅。避免头部震动，减少脑力劳动。
2.忌用吗啡和杜冷丁。对症治疗，发热时要用冷水或冰块敷于头、额部降温。
3.注意观察病情变化，重者送医院治疗。

晕厥又筄昏厥、昏倒，常因大脑暂时缺血、缺氧而引起，有短暂性意识丧失；而昏迷意识障碍历时较长，常以小时或天计。
一、主因
多见血管抑制性晕厥、颈动脉窦性晕、直立性低血压晕厥、咳嗽晕厥、排尿性晕厥、大量失血和失液所致晕厥，或由严重心律不齐、心肌梗塞、心瓣膜病、颈椎病、脑血管痉挛和严重缺氧、中毒、低血糖、癔症发作、癫痫、贫血等原因引起发病。
二、主症
无论哪种晕厥，发病多突然开始，有头晕、心慌、恶心呕吐、面色苍白、全身无力，意识模糊持续数秒至数分名自然清醒，随之周身疲惫无力，稍后自动恢复，一般无抽筋和尿失禁。但常有外伤。
三、急救
1.使患者平卧，头放低，松解衣扣。
2.可用手指导引人中（见图57）、百会（见图43）、内关（见图41）、涌泉（见图63）等穴。
3.血压低时，可肌肉注射麻黄碱25mg，或安纳咖0.25g。
4.原因不明的晕厥，应很快送医院诊治。
5.当患者脸色苍白、出冷汗、神志不清时，立即让患者蹲下，再使其躺倒，以防跌撞造成外伤。
6.患者意识恢复后，可给少量水或茶。
7.吸入醋或阿摩尼亚，使其苏醒。

一、主因
癔症又称歇斯底里，属于神经官能症的范围，多由各种精神创伤所致患者的性格具有一定的特点，表现为强烈而明显的情感反应，但极不稳定，暗示性高，有丰富动人的幻想倾向。
二、主症
可出现精神症状，又可出现神经症状或内脏器官机能失调症状，可单独出现，也可同时出现，发病时间长短不一；有抽搐，痉挛，单瘫，偏瘫，奇怪的表演步态，有感觉过敏或减退，以针刺皮肤、肌肉可毫无疼痛反应；恶心呕吐，但在恶心呕吐后可以进食；还可出现各种撒娇和幼稚的动作。
三、判断
1.发病者多为16～40岁的青壮年，以女性多见。
2.发病有明显的精神因素与由此而引起的情感体验。
3.有癔症特有性格，如高度情感性、暗示性，丰富的幻想，以自我为中心等。
4.根据典型临床症状，却没有发现相应的器质性病变。
5.发病过程中无自知力，病程短，恢复快，但易复发。
四、急救
1.癔症发作时首选药物疗法。紧急时肌肉注射氯丙嗪25～50mg，或口服安定10～20mg；患者安静后，继续口服安定5mg/次，3次/日。用于导引或强制人中（图57）、太冲（图73）等穴。
xiandaiyuanwaijijiushouce068.jpg太冲
图73
2.出现瘫痪时，可用较强档的电脉冲治疗仪，置于患肢上，使其发生震颤为度，暗示其肢体活动锻炼。
3.病人失听、失语时，让病人静卧，家人或医护人员用语言鼓励他做发音动作等。
4.发作前后需专人照料，防止外伤等。

一、主因 抽风又称惊厥，表现为意识丧失而抽搐，眼球上窜，四肢强直性或阵挛性不自主的抽动，每隔数秒或数分钟发作一次，反复发作，严重者经久不能恢复。原因甚复杂，包括颅内细菌或病毒感染、脑寄生虫病、脑外伤、脑器质性病变、全身感染性疾病、各种中毒、休克、子痫等。 二、判断

癫痫	病人常高叫一声倒在地上，四肢强硬，口吐白沫
高血压	视神经水肿或子痫
肢瘫	各种脑疾患、外伤
高热	脑炎、脑膜炎、感染性疾病
血压下降	血压下降可能为室性心动过速、室性震颤等
意识障碍	有意识障碍者常是脑器质性病变
瞳孔散大	瞳孔散大常见瘫痪
肌痉挛	手足乱动，烦躁，呼喊者可能为癔症

三、急救 1.立即用手巾填在上下牙齿之间，以防咬伤舌。 2.当肢体抽动时，要用力扶持保护。注意不要强力阻止抽动，以免发生骨折、脱臼等。 3.及时清理口腔中的唾液和异物，防止吸入性肺炎。 4.轻拍病者背部或挤压病者的胸部，促使呼吸恢复。 5.对乱动、乱神志不清者严加照料，以防自伤或伤人。 6.口服安定10mg/次，可镇厥。 7.发热者用冷水、冰块敷前额部。 8.尽快到医院查明病因对症治疗。 四、预防 1.有发作史者应查明原因，对症彻底治疗。 2.常反复发作者，不论在家内或外出应有人照料，不要单独行动。